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Em Quanto Tempo A Sepse Pode Matar?

Quanto tempo dura uma pessoa com sepse?

Contudo, em alguns casos pode levar até 7 dias para identificação completa.

Como acontece a morte por sepse?

Em Quanto Tempo A Sepse Pode Matar A sepse surge quando a resposta do corpo a uma infecção causa danos aos seus próprios tecidos e órgãos. Pode levar ao choque, falência de múltiplos órgãos e morte – especialmente se não for reconhecida precocemente e tratada prontamente. É uma síndrome extremamente prevalente, com elevada morbidade e mortalidade e altos custos.

  1. Seu reconhecimento precoce e tratamento adequado são fatores primordiais para a mudança deste cenário.
  2. Caracteriza-se por um conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção.
  3. Era conhecida antigamente como septicemia ou infecção no sangue.
  4. Hoje é mais conhecida como infecção generalizada.

Na verdade, não é a infecção que está em todos os locais do organismo – por vezes, a infecção pode estar localizada em apenas um órgão, como por exemplo, o pulmão, mas provoca em todo o organismo uma resposta com inflamação numa tentativa de combater o agente da infecção.

Essa inflamação pode vir a comprometer o funcionamento de vários órgãos do paciente, levando ao quadro conhecido como disfunção ou falência de múltiplos órgãos. Fatos sobre a sepse : – 47 a 50 milhões de casos por ano; – ao menos 11 milhões de mortes/ano; – 1 a cada 5 mortes no mundo é associada à sepse; – 1ª causa de mortes e de readmissão em hospitais; – 1ª em custos com saúde (U$ 62 bilhões são gastos com sepse apenas nos EUA); – até 50% dos sobreviventes da sepse têm complicações físicas e/ou psicológicas a longo prazo; – 40% dos casos são em crianças com menos de 5 anos de idade; – é sempre causada por uma infecção como pneumonia ou doença diarreica; – 80% dos casos de sepse ocorrem fora do hospital.

A sepse é uma emergência médica – se você ou alguém que você conhece apresentar sinais de sepse, procure atendimento médico imediatamente. Cada hora conta. Sinais que podem indicar sepse : – sensação de confusão e fala arrastada; – extremos tremores, dor muscular, febre; – passar o dia sem urinar ou com falta de ar; – sensação de morte iminente; – equimoses, manchas escuras ou pele pálida.

Tratamento : As primeiras horas de tratamento são as mais importantes. Os pacientes devem receber antibioticoterapia adequada o mais rápido possível. Culturas de sangue, bem como outras culturas de locais sob suspeita de infecção, devem ser colhidos em uma tentativa de detectar o agente causador da doença.

A sepse é uma emergência médica e seu tratamento deve ser priorizado. A sepse hoje é a principal responsável por óbitos dentro de nossos hospitais. Estima-se cerca de 670 mil no Brasil por ano. Ao contrário do que se pensa, sepse não é um problema só para pacientes já internados em hospitais.

Quando a sepse mata?

Quando não é reconhecida precocemente e tratada imediatamente, pode causar choque séptico, falência múltipla dos órgãos e morte. Pacientes gravemente afetados pela COVID-19 e outras doenças infecciosas têm maior risco de desenvolver e morrer por sepse.

Quanto tempo uma pessoa com sepse fica na UTI?

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Sepse é a principal causa de morte em pacientes tratados em unidade de terapia intensiva (UTI). O objetivo deste estudo foi avaliar etiologia, fatores prognósticos e mortalidade de pacientes sépticos tratados nas UTI de Passo Fundo, Brasil. MÉTODO: Foram avaliados 971 pacientes consecutivos prospectivamente, entre agosto de 2005 e fevereiro de 2006, 560 foram selecionados pela presença de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e acompanhados por 28 dias ou até a alta ou óbito. Os pacientes foram classificados de acordo com a etiologia da SIRS e adicionalmente classificados como tendo SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico. O prognóstico foi avaliado por meio dos escores APACHE II e SOFA. A mortalidade foi comparada em diferentes etiologias de sepse e parâmetros APACHE II e SOFA. RESULTADOS: Dos 971 pacientes admitidos nas UTI, 560 desenvolveram SIRS (58%). A causa mais freqüente de internação foi doença neurológica (28,9%), o mais freqüente local de infecção foi o trato respiratório (71,6%), e os germes mais prevalentes foram os bacilos gram-negativos (53,2%). O escore APACHE II médio foi 18 ± 9 e o escore SOFA médio foi 5 ± 4. O tempo médio de permanência foi 6 (3-11) dias e a taxa de mortalidade foi 31,1%: 6,1% para SIRS não infecciosa, 10,1% para sepse, 22,6% para sepse grave e 64,8% para choque séptico. CONCLUSÕES: Sepse é um importante problema de saúde que leva a uma taxa extremamente alta de mortalidade nas UTI de Passo Fundo, Brasil. choque séptico; epidemiologia; sepse; sepse grave; síndrome da resposta inflamatória sistêmica BACKGROUND AND OBJECTIVES: Sepsis is the main cause of death in patients treated in intensive care units (ICU). The aim of this study was to evaluate etiology, prognostic factors and mortality of septic patients treated in ICU of Passo Fundo, Brazil. METHODS: Out of 971 consecutive patients prospectively evaluated from August 2005 to February 2006, 560 were selected due to presence of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and followed for 28 days or until discharge or death. Patients were categorized according with the etiology of SIRS and further classified as having SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Prognosis was assessed by means of Apache II and SOFA. Mortality was compared in different etiologies of sepsis, APACHE II and SOFA scores, parameters. RESULTS: Of the 971 patients admitted to the ICU, 560 developed SIRS (58%). The most frequent cause of internation was neurological disease (28.9%), the most frequent site of infection was the respiratory tract (71.6%), and the most prevalent pathogens were gram-negative bacilli (53.2%). Mean APACHE II score was 18 ± 9, and mean SOFA score was 5 ± 4. Median ICU stay was 6 (3-11) days and overall mortality rate was 31.1%: 6.1% for non-infectious SIRS, 10.1% for sepsis, 22.6% for severe sepsis, and 64.8% for septic shock. CONCLUSIONS: Sepsis is an important health problem that leads to an extremely high mortality rate in the ICU of Passo Fundo, Brazil. epidemiology; sepsis; septic shock; severe sepsis; systemic inflammatory response syndrome ARTIGO ORIGINAL Sepse na unidade de terapia intensiva: etiologias, fatores prognósticos e mortalidade * * Recebido do Hospital da Cidade de Passo Fundo (HCPF), Hospital Prontoclínica (HP) e Hospital São Vicente de Paulo (HSVP), Passo Fundo, RS Fernando Zanon I ; Jairo José Caovilla II ; Regina Schwerz Michel III ; Estevan Vieira Cabeda III ; Diego Francisco Ceretta III ; Graziela Denardin Luckemeyer IV ; Cássia Beltrame IV ; Naiana Posenatto IV I Especialista em Medicina Intensiva, Associação de Medicina Intensiva Brasileira II Professor, Clinica Médica, Universidade de Passo Fundo III Residente, Departamento de Clínica Médica, Hospital da Cidade de Passo Fundo IV Residente, Departamento de Clínica Médica, Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo Endereço para correspondência Endereço para correspondência: Dr. Fernando Zanon Rua Paissandu, 488/402 – Centro 99010-101 Passo Fundo, RS, Brasil Fone: +55-54-30457217 E-mail: [email protected] RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Sepse é a principal causa de morte em pacientes tratados em unidade de terapia intensiva (UTI). O objetivo deste estudo foi avaliar etiologia, fatores prognósticos e mortalidade de pacientes sépticos tratados nas UTI de Passo Fundo, Brasil. MÉTODO: Foram avaliados 971 pacientes consecutivos prospectivamente, entre agosto de 2005 e fevereiro de 2006, 560 foram selecionados pela presença de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e acompanhados por 28 dias ou até a alta ou óbito. Os pacientes foram classificados de acordo com a etiologia da SIRS e adicionalmente classificados como tendo SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico. O prognóstico foi avaliado por meio dos escores APACHE II e SOFA. A mortalidade foi comparada em diferentes etiologias de sepse e parâmetros APACHE II e SOFA. RESULTADOS: Dos 971 pacientes admitidos nas UTI, 560 desenvolveram SIRS (58%). A causa mais freqüente de internação foi doença neurológica (28,9%), o mais freqüente local de infecção foi o trato respiratório (71,6%), e os germes mais prevalentes foram os bacilos gram-negativos (53,2%). O escore APACHE II médio foi 18 ± 9 e o escore SOFA médio foi 5 ± 4. O tempo médio de permanência foi 6 (3-11) dias e a taxa de mortalidade foi 31,1%: 6,1% para SIRS não infecciosa, 10,1% para sepse, 22,6% para sepse grave e 64,8% para choque séptico. CONCLUSÕES: Sepse é um importante problema de saúde que leva a uma taxa extremamente alta de mortalidade nas UTI de Passo Fundo, Brasil. Unitermos: choque séptico, epidemiologia, sepse, sepse grave, síndrome da resposta inflamatória sistêmica INTRODUÇÃO A sepse é uma causa importante de hospitalização e a principal causa de morte em unidades de terapia intensiva (UTI) 1-3, Em 1990, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) calculou que nos Estados Unidos houve uma incidência de 450 mil casos de sepse por ano e mais de 100 mil mortes 4, Em 2001 Angus e col.5 estudaram nos EUA mais de seis milhões de prontuários de altas hospitalares, em sete estados e avaliaram 751 mil casos de sepse grave por ano, com taxa de mortalidade de 28,6%. Martin e col.6 em revisão de dados nos EUA durante 22 anos, sobre alta hospitalar em 750 milhões de admissões, encontraram mais de 10 milhões de casos de sepse, com aumento na incidência de 82.7/100000 habitantes em 2000. Estudos feitos na Europa, Austrália e Nova Zelândia relataram que as taxas de prevalência de sepse em UTI variavam de 5,1% a 30% 7-11, O Estudo Bases – Estudo Brasileiro de Epidemiologia da Sepse realizado em cinco UTI, encontrou taxas de mortalidade de 11%, 33,9%, 46,9% e 52,2%, respectivamente, em pacientes com SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico 12, Outro estudo brasileiro analisou dados de 75 UTI em regiões diferentes e encontrou taxas de mortalidade de 16,7% para sepse, 34% para sepse grave e 65,3% para choque séptico 13, As taxas de mortalidade globais de sepse diminuíram, porém mesmo as de 20% a 80% continuam inaceitavelmente altas 14, A maior incidência de sepse deve-se ao envelhecimento da população, a procedimentos mais invasivos, ao uso de fármacos imunossupressores e à maior prevalência de infecção por síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), ademais, espera-se que esta tendência se acelere no futuro 5,6, Alguns estudos investigaram a epidemiologia da sepse em UTI no Estado do Rio Grande do Sul, onde fica Passo Fundo. O objetivo deste estudo foi avaliar os dados epidemiológicos e as taxas de mortalidade de pacientes com sepse nas UTI de três hospitais de Passo Fundo, Brasil. MÉTODO Estudo prospectivo, multicêntrico observacional de coorte incluiu pacientes no momento do diagnóstico de SIRS (tempo zero). Foi conduzido de agosto de 2005 a fevereiro de 2006, em Passo Fundo (população 180,000) cidade do Rio Grande Sul, Brasil, cujos hospitais atendem à população que vive no Norte deste estado e à região ocidental do vizinho estado de Santa Catarina. As UTI pesquisadas estão localizadas em três hospitais: Hospital da Cidade de Passo Fundo (HCPF), Hospital Prontoclínica (HP) e Hospital São Vicente de Paula (HSVP). Os três são hospitais terciários e dois são hospitais universitários, filiados à Universidade de Passo Fundo (UPF) e ao Sistema Único de Saúde (SUS). Possuem de 90 a 550 leitos hospitalares e nove a 22 leitos de UTI. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da UPF e todos os pacientes ou seus representantes legais assinaram um termo de consentimento informado. Os critérios de inclusão foram pacientes com 18 anos ou mais e desenvolveram SIRS 17 enquanto estavam na UTI. Critérios de exclusão foram menos de 24 horas de permanência na UTI e gravidez. Cada nova admissão foi classificada como um novo paciente neste estudo. Um questionário foi usado para a coleta de dados e manutenção de registros uniformes para as três UTI. Um manual com informação detalhada sobre como preencher o questionário e uma definição de todas as variáveis foi distribuído a todos os pesquisadores. Os pacientes foram acompanhados até a alta da UTI, óbito ou até o 28º dia após a sua inclusão no estudo. Dados demográficos, motivo de admissão, imunossupressão, escore APACHE II e escore SOFA, e origem da infecção foram coletados. Escores APACHE II foram avaliados segundo o método de Knaus 15 nas primeiras 24 horas de internação e os escores SOFA 16 e origem de infecção foram calculados todos os dias de internação na UTI. Quando faltava uma variável, classificava-se como normal e atribuído o valor zero. O uso de antibióticos, fator que predispõe à infecção, culturas laboratoriais, resultados, tempo de permanência na UTI e taxas de mortalidade na UTI também foram usados para as análises. Pacientes foram classificados segundo 4 níveis: SIRS não infecciosa, sepse, sepse grave e choque séptico, de acordo com as definições consensualmente aceitas do American College of Chest Physicians e da Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) em 1991 17, Os pacientes podiam mudar de um estágio de gravidade para o outro, porém não voltavam à fase anterior. Assim seus dados poderiam ser registrados em mais de um estágio. Os autores não interferiram nas decisões tomadas pelos médicos que acompanhavam os pacientes. Conceitos e critérios clínicos introduzidos na última década para determinar SIRS, definiram uma classificação mais precisa de eventos inflamatórios em pacientes na UTI. SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico foram definidos segundo o consenso da ACCP/SCCM. Infecção foi definida como sendo a presença de micro-organismo patogênico em qualquer meio estéril (sangue, líquido cérebro-espinhal e líquido ascético) ou suspeita clínica de infecção tratada ou não com antibióticos 17, Análise Estatística Os dados são apresentados como média + DP, mediana (variação interquartil) e porcentagem. O teste t de Student foi usado para analisar variáveis normalmente distribuídas; o teste Mann-Whitney foi usado para variáveis não normais e o Exato de Fisher para variáveis categóricas. Para calcular o poder discriminatório dos escores APACHE II para mortalidade, uma curva ROC ( receiver operation characteristic ) foi usada e valores entre 0,7 e 0,8 para a área sob a curva foram qualificados como discriminação boa e entre 0,8 e 0,9 como excelente 18-20, O nível de significância estatística foi definido em p < 0,05 (bicaudal). Para análise estatística foi usado o programa SPSS 13.0 para Windows (Chicago, EUA). RESULTADOS Este estudo foi feito nas UTI de três hospitais de Passo Fundo. Percentuais do número total de admissões foram 50,7%, 36,6% e 13% nos HSVP, HCPF e HP, respectivamente. Os dois hospitais universitários filiados ao SUS apresentaram 87% de todas as admissões ( Tabela 1 ). Durante o estudo, 971 pacientes consecutivos internados em UTI foram avaliados e 560 atenderam aos critérios de inclusão, correspondente à taxa de prevalência de 58%. A idade media foi 60,7 ± 18,6 anos e 56,8% dos pacientes tinham mais de 60 anos; 55,5% eram homens. Quatrocentos e onze pacientes (42%) foram excluídos porque não desenvolveram SIRS, tinham menos de 18 anos de idade e permaneceram na UTI menos de 24 horas, ou faltavam dados em seus prontuários ( Figura 1 ). Os pacientes foram internados na UTI por problemas neurológicos (29,8%), respiratórios (24,3%) ou cirúrgicos (17,1%); causas clínicas foram encontradas em 76,1% de todos os casos. Causas não infecciosas foram responsáveis por 28,7% de todos os casos de SIRS e causas infecciosas por 71,3%; sepse, sepse grave e choque séptico foram encontrados em 36,4%, 27,8% e 35,8%, respectivamente, dos casos de SIRS infecciosa. Os sintomas mais freqüentes de SIRS foram taquicardia (82,3%) e taquipnéia (80%). O escore médio geral de APACHE II foi 18 ± 9; para sobreviventes foi de 15 ± 8; e para não sobreviventes 24 ± 9 (p Figura 2 ). Escores médios do SOFA para SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico foram 3,99, 2,65, 4,90 e 8,12, respectivamente. O escore SOFA médio foi 5,4 ± 3,5. Os escores SOFA médios, no primeiro e último dias de pacientes que sobreviveram foram estatisticamente diferentes do escore SOFA médios no primeiro e último dos não sobreviventes (p Figura 3 ). Falências de órgãos ou sistemas foram mais comuns no sistema respiratório (60,4%), neurológico (42,1%) e renal (37,1%). Falência de três ou mais órgãos foi observada em 36,4% dos pacientes; a taxa de mortalidade foi de 14,6% para pacientes com falência em menos de três órgãos e até 59,8% em pacientes com falência de três ou mais órgãos (p < 0,001). Entre todos os pacientes estudados 414 (73,9%) desenvolveram infecção; foram feitas culturas de 340 (60,7%) e foram positivas em 50,3% dos casos. Infecção nosocomial foi encontrada em 53,8% dos casos e os pontos mais freqüentes de infecção foram os pulmões (71,6%), trato urinário (4%) e feridas cirúrgicas (3%) As culturas positivas foram na maioria das vezes obtidas por saliva (23%), urina (18,8%) e sangue (12,7%). Os patógenos mais freqüentes foram bacilos gram-negativos ( Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp e Acinetobacter sp ) em 53,2% dos casos e coccus gram-positivos (30,4%) ( Coagulase-negative Staphylococcus e Staphylococcus aureus ). Em 2,8% dos casos foram identificados mais de um patógeno e fungos em 1,3%. Os antibióticos de uso mais freqüente foram as cefalosporinas (48,4%) agentes antianaeróbicos (36,3) e antibióticos beta-lactâmicos (26,4%). Em 26,1% dos casos foi usado somente um antibiótico; dois em 28,6%; três ou mais em 24% dos pacientes. Os mais sérios fatores de risco de infecção foram o cateter uretral em 87% dos casos; cateter nasogástrico em 73%, cateter venoso central em 61% e a ventilação mecânica em 51%. Em geral, o numero médio de dias na UTI foi 6 (3-11) e a mediana de permanência na UTI dos pacientes, classificada segundo os diferentes estágios foi de 6 (2-14). A taxa de mortalidade na UTI foi de 31,1% e no 28º dia após inclusão no estudo, de 34,6%. Mortalidade para SIRS não infecciosa, sepse, sepse grave e choque séptico foi 6,1%, 10,1%, 22,6% e 64,8%, respectivamente ( Tabela 2 ). DISCUSSÃO Este é o primeiro estudo prospectivo feito nesta região para analisar a ocorrência de sepse em pacientes internados em UTI. A sepse continua sendo um desafio médico mundial e uma das principais causas de morte na UTI. Este estudo encontrou incidência muito alta de sepse, uma taxa global de mortalidade na UTI de 31,1% e 34,6% no 28º dia após a inclusão no estudo (p = 0,237). Estudos na Europa e nos EUA com pacientes com sepse, relataram um taxa global de mortalidade de 13,5% a 53,6% 1,21-23, Os estudos brasileiros encontraram taxa global de mortalidade em UTI entre 21,8% e 46,4% 12,13, Quando os pacientes foram divididos em grupos de SIRS não infecciosa, sepse, sepse grave ou choque séptico, as taxas de mortalidade na UTI foram de 6,1%, 10,1%, 22% e 64,8%. Rangel-Frausto e col.24 e Salvo e col.10 encontraram taxas de mortalidade entre 7% e 26,5% para SIRS não infecciosa, 36% e 16% para sepse, 20% e 52% para sepse grave e 46% e 82% para choque séptico. O estudo SOAP 21 conduzido em 198 UTI européias, encontrou uma taxa de mortalidade de 32,2% para sepse grave e de 54,1% para choque séptico. Os estudos brasileiros relataram taxas de mortalidade de 11,3% para SIRS não infecciosa; 16,7% a 33,9% para sepse; 34,4% a 46,9% para sepse grave e 52,2% a 65,3% para choque séptico 12,13, As taxas de mortalidade global e as taxas conforme os estágios de evidência de sepse, no presente estudo, foram semelhantes aos relatados na literatura 25,26, O escore global médio do APACHE II foi de 18 ± 9; para sobreviventes 15 ± 8 e para não sobreviventes, 24 ± 9, e a diferença foi estatisticamente significativa (p < 0, 001). Os escores APACHE II foram associados de forma significativa com óbito e um escore mais alto estava associado à maior probabilidade de óbito. Um ponto de corte de 18 pontos foi encontrado usando a curva ROC, um valor apropriado para obter boa sensitividade (67,6%) e especificidade (66,6%); a área sob a curva foi de 0,734 ± 0,02 20 ( Figura 3 ). O uso do escore APACHE II como instrumento prognóstico de mortalidade é bastante controverso. Alguns estudos relataram que o APACHE II prognosticou com êxito o resultado de seus pacientes 19,20,26, porém, Lundeberg e col.27 não conseguiram comprovar a eficácia do APACHE II para o prognostico da mortalidade de pacientes com sepse. No presente estudo, o escore SOFA foi associado à mortalidade global. A comparação das médias dos escores SOFA, primeiro e último, de sobreviventes e não sobreviventes, revelou diferença estatisticamente significativa (p < 0,001) ( Tabela 2 ), resultados semelhantes àqueles relatados em estudos europeus e brasileiros 14,16, Neste estudo, os pacientes com falência de dois ou menos órgãos, tinham uma taxa de mortalidade de 14,6% e aqueles com três ou mais de 59,8% (p < 0,001). Estes achados são semelhantes àqueles relatados em um estudo feito por Vincent et al.21 onde os pacientes sem qualquer insuficiência orgânica tinham uma taxa de mortalidade de 6% enquanto que àqueles com quatro ou mais insuficiências apresentavam uma taxa de 65%. Neste estudo, bactérias gram-negativas foram encontradas em 53,2% dos casos, bactérias gram-positivas em 30,4% e fungos em 1,3%. Martin e col.6 estudaram a epidemiologia da sepse nos EUA e relataram que as bactérias gram-positivas eram as mais freqüentes em UTI. O local mais freqüente de infecção eram os pulmões (71,6%), o que concorda com os achados na literatura 12,13,21, A taxa de mortalidade nos grupo de pacientes sob ventilação mecânica ou pacientes sob medicação por imunossupressores, era significantemente mais alta do que a de pacientes sem ventilação mecânica e sem medicação com imunossupressores (47,6% e 18,2% p < 0,001; 40,9% e 28,7%, p = 0,018). Vincent e col.21 também encontraram uma taxa de mortalidade significativamente mais alta para pacientes sob ventilação mecânica ou medicação por imunossupressores. A mediana do tempo de permanência em UTI foi seis dias 3,4-10, semelhante a dos relatos na literatura 5,8,28, Um dos fatores limitantes deste estudo foi ter sido empreendido em um período de 6 meses (agosto a fevereiro). Como a prevalência de infecções pode ter influência sazonal, este estudo pode não ter conseguido demonstrar a real prevalência de germes que causam tais infecções ou mesmo os locais de infecção 29,30, Outra limitação foi que os pacientes foram acompanhados somente até o 28º dia após a inclusão no estudo e os dados podem não ter conseguido comprovar a real morbidade/mortalidade em médio e longo prazo. Ainda, o estudo foi feito em apenas 3 UTI na cidade de Passo Fundo que atendem apenas pacientes de parte de dois estados brasileiros. Contudo, poucos estudos já investigaram a epidemiologia de sepse no Brasil e este talvez seja o primeiro estudo sobre a epidemiologia da sepse nesta região do país. Este estudo descreveu o perfil epidemiológico de pacientes com sepse em UTI na cidade de Passo Fundo, Brasil e encontrou alta prevalência de sepse e taxas inaceitáveis de mortalidade na região. Futuros estudos deveriam incluir um número maior de pacientes e UTI para compreender e tratar melhor os pacientes com sepse. AGRADECIMENTOS Os nossos agradecimentos aos especialistas em estatística do Grupo de Formados em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre pela ajuda na análise dos dados. Apresentado em 19 de fevereiro de 2008 Aceito para publicação em 13 de abril de 2008

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Endereço para correspondência: Dr. Fernando Zanon Rua Paissandu, 488/402 – Centro 99010-101 Passo Fundo, RS, Brasil Fone: +55-54-30457217 E-mail: * Recebido do Hospital da Cidade de Passo Fundo (HCPF), Hospital Prontoclínica (HP) e Hospital São Vicente de Paulo (HSVP), Passo Fundo, RS

Publicação nesta coleção 15 Jul 2008 Data do Fascículo Jun 2008

Aceito 13 Abr 2008 Recebido 19 Fev 2008

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É possível sobreviver a uma sepse?

O Dia Mundial da Sepse, instituído no dia 13 de setembro, busca conscientizar a população sobre esta síndrome, a principal causadora de mortes dentro das unidades de tratamento intensivo (UTIs). Segundo a Organização Mundial da Saúde, a sepse mata 11 milhões de pessoas a cada ano, muitas delas crianças e idosos, e incapacita outros milhões.

  • No Brasil, estima-se que ocorram 240 mil mortes ao ano em decorrência de um conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção.
  • E a pandemia de Covid-19 veio a contribuir para o aumento deste problema dentro das unidades hospitalares.
  • André Japiassu, coordenador de Atenção aos Pacientes Interno do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, apresenta um panorama da sepse no Brasil e no mundo e fala sobre as ações adotadas pelo INI para combatê-la dentro do Hospital Evandro Chagas e do Centro para Pandemia de Covid-19.

O Instituto Latino Americano de Sepse (Ilas), instituição que busca promover ações que reduzam o impacto da sepse em termos de vidas perdidas, repercussões a longo prazo em sobreviventes e custos para o sistema de saúde, explica que a sepse era conhecida antigamente como septicemia ou infecção no sangue e hoje é mais conhecida como uma infecção generalizada. André Japiassu: A sepse é a disfunção de um ou mais órgãos decorrente da presença de uma infecção. Essa infecção pode ser grave, inicialmente, ou pode não ser tão grave, mas que não foi tratada ou não foi controlada adequadamente. É uma infecção que pode acarretar uma resposta inflamatória, inicialmente, no próprio órgão onde ela se originou e se estender e afetar outros órgãos também, causando uma inflamação em diferentes partes do corpo.

A sepse acomete pessoas de qualquer idade, sendo mais comum em recém nascidos e pacientes idosos, mas afeta também aqueles que tenham algum grau de deficiência no sistema imune, que chamamos de imunossupressão. A importância de se reconhecer a sepse de modo imediato, mais precocemente, é que ela é uma infecção que depende do momento em que foi diagnosticada.

Assim como o infarto do coração ou um acidente vascular encefálico, o timing de diagnóstico e tratamento da sepse é fundamental para saber como o paciente vai se recuperar. Ou seja, se você faz o diagnóstico rapidamente e o paciente é tratado no intervalo de poucos minutos ou horas, ele tem mais chance de sobreviver.

  • Já o paciente que é diagnosticado e tratado tardiamente, possui um maior risco de falecer.
  • Como é feito o tratamento? André Japiassu: O principal foco de tratamento é o início de antibiótico para as infecções bacterianas.
  • Para se ter uma ideia, a cada hora de atraso em começar o medicamento, você agrega de 7% de chance de morte.

É por isso que, idealmente, deve se iniciar o antibiótico de uma a três horas, no máximo, e quanto mais precoce, melhor. Além disso, o tratamento da sepse é feito com hidratação, pois são pacientes que geralmente já estão muito depauperados, chegam desidratados, manter uma pressão arterial normal, porque muitos estão com a pressão arterial baixa (hipotensão), eventualmente cuidados de ventilação para aqueles que chegam com insuficiência respiratória, cuidados renais para quem desenvolve insuficiência renal e precisa de diálise.

  • Enfim, buscamos fazer o tratamento de suporte em geral para esses pacientes.
  • Qual o panorama da epidemiologia da sepse no Brasil e no mundo? André Japiassu: A primeira definição de sepse ocorreu na década de 1990.
  • Alguns experts americanos achavam que havia muita diferença das definições nos diferentes artigos e grupos de pesquisa na época, então se pensou numa normatização sobre o que é sepse para todos falarem a mesma língua.

Esta definição foi aplicada de 1991 até 2016 (que considerou sepse uma resposta inflamatória do organismo a uma infecção). Em 2016 ela foi aperfeiçoada (sendo considerada como uma resposta desregulada a uma infecção que promove disfunção orgânica e risco de vida para o paciente) e os dados mais recentes da epidemiologia da doença apontam que ela ocorre de maneira frequente nos hospitais, principalmente nas UTIs, e depende muito o número de casos da população de risco.

Então, se você tem um grupo de pacientes atendidos com uma idade muito jovem, como neonatos, ou muito idosos, naturalmente, a chance de sepse é maior, assim como se você conta com uma população de pacientes imunocomprometidos, como aqueles com HIV/Aids, HTLV, cardiopatas, com doença de Chagas, e eventualmente até outras infecções como as fúngicas crônicas.

Podemos incluir também pacientes que fizeram transplante, que estão em tratamento de câncer e recebem quimio e radioterapia. O panorama atual no mundo é de um aumento no número de casos de sepse, paulatinamente, ao passo que a mortalidade relacionada a ela vem caindo em todo o globo, por conta de inúmeros métodos de tratamento.

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Nos Estados Unidos, a mortalidade girava em torno de 40 a 50% antes da década de 1990, e atualmente está em 20% de mortalidade hospitalar. Na Europa os números são semelhantes. Mas nos países em desenvolvimento e subdesenvolvidos essa mortalidade é maior. No Brasil estamos em torno de 50 a 60%, sendo maior quando o paciente tem choque, ou seja, hipotensão grave.

Diferentes estudos mostram que nos últimos 20 anos a mortalidade da sepse não mudou ou melhorou significativamente em nosso país, por diferentes motivos. Um deles é a falta de reconhecimento por parte da população leiga. Menos de 10% da população brasileira conhece a sepse.

  1. Isso é uma pesquisa de 2014, ao passo que mais de 90% sabe o que é infarto do coração.
  2. Outro fator é a falta de reconhecimento e tratamento imediato nos hospitais.
  3. Muitos deles não contam com um protocolo de sepse, gerando assim o diagnóstico ou tratamento tardio da infecção.
  4. E, claro, um outro fator é a falta de uma ampla campanha de combate a sepse em nível nacional.

Eventualmente temos ações como as feitas pelo Instituto Latino Americano de Sepse (Ilas) ou pelo Ministério da Saúde, atentando para esse tipo de problema, mas ainda não houve uma campanha de abrangência nacional, tanto em hospitais públicos quanto privados para combater a sepse.

Nós esperamos que o 13 de setembro seja lembrado como o Dia de Combate a Sepse e que ano após ano você tenha a educação tanto do público leigo quanto dos profissionais de saúde, além de uma responsabilização por conta de entidades governamentais, privadas, das operadoras de saúde, enfim, de todos aqueles que conseguem tomar ações maiores dentro de hospitais e de estruturas primárias e secundárias de saúde para o reconhecimento precoce e a prevenção destas manifestações graves à saúde.

Como a sepse é tratada no INI? André Japiassu: O Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas elaborou, em 2016, um protocolo de reconhecimento da sepse que era aplicado tanto no Setor de Pronto-atendimento do Hospital Evandro Chagas, quando no Setor de Internação.

O objetivo era fazer o diagnóstico precoce através da alteração de sinais vitais e do exame clínico que checa uma disfunção de órgão como sonolência, pressão baixa, hipotensão, dificuldade respiratória, disfunção renal, entre outras, e também através de exames laboratoriais simples, logo que o paciente chegava na unidade.

Por conta da triagem no Setor de Enfermagem, o paciente com sinais precoces de possibilidade de ter sepse era encaminhado diretamente para o médico, que o examinava, coletava os primeiros exames e começava um tratamento com hidratação e antibiótico imediato.

Com o resultado dos exames e a observação do paciente, era firmado ou não o diagnóstico de sepse. Nós diagnosticávamos sepse muito frequentemente, principalmente nos anos de 2018 e 2019, e reduzimos nossa mortalidade, que estava em torno de 50%, para um patamar de 30%, incluindo pacientes com HIV/Aids, tuberculose, HTLV, doença de Chagas e outras doenças infecciosas crônicas.

Com a chegada do novo coronavírus e a abertura do Centro Hospitalar para Pandemia de Covid-19, passamos a ter pacientes com covid grave que não deixa de ser uma sepse. A diferença do covid é que não há um tratamento específico antiviral para ele. Você tem que tratar o paciente de maneira precoce, vendo a questão da insuficiência respiratória, da hipotensão, da deficiência renal.

Então, o covid não deixa de ter uma abordagem como a da sepse também. O covid levou muitos brasileiros à hospitalização e quando a doença é grave, os pacientes entram em insuficiência respiratória, são entubados, ficam em ventilação mecânica e permanecem internados, em média, de duas a três semanas. Então, até o fato deles estarem internados por mais tempo e em ventilação mecânica, de terem acessos vasculares e cateteres vesicais, eles possuem mais chances de ter alguma infecção hospitalar.

Incrementamos muitas profilaxias – as prevenções de infecções hospitalares – em nosso Centro Hospitalar e passamos a fazer mais exames no intuito de identificar a sepse mais precocemente com auxílio da nossa Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).

Através da discussão diária dos pacientes e das medidas de alguns biomarcadores, que são marcadores de infecção dosadas no sangue, incorporadas na nossa prática cotidiana, todo paciente que tem alguma suspeita de infecção ou de sepse é prontamente tratado com antibióticos, no caso da infecção bacteriana.

Então, desta forma conseguimos equilibrar a mortalidade por covid em nossa unidade, que estava em torno de 45 a 50% no início do funcionamento do Centro Hospitalar, em 2019, e que hoje está em torno de 30%. Edição: Juana Portugal Leia também : «13 de setembro – Dia Mundial da Sepse», publicada no site do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz)

Quais as chances de sobreviver a uma sepse?

A mortalidade por Sepse ou Infecção Generalizada no Brasil é especialmente alta. Enquanto a média de mortalidade mundial é de 30-40%, aqui é de 65%.

Qual o primeiro sinal de sepse?

Sinais de sepse – Como a sepse pode ser provocada por diferentes tipos de infecção, existem vários sinais que podem estar associados a essa síndrome. São eles:

Aceleração da frequência respiratória.Falta de ar.Aceleração dos batimentos cardíacos.Temperatura acima de 38 °C (febre).Temperatura abaixo de 36 °C (hipotermia).Fraqueza extrema.Vômitos.Diminuição da quantidade de urina.Queda da pressão arterial.Alterações da consciência com sonolência, agitação ou confusão mental (especialmente em idosos).

Segundo o gestor do Protocolo de Sepse do Hospital Sírio-Libanês, o dr. Luciano Azevedo, muitas pessoas apresentam esses sinais, mas acham que é gripe ou outra doença menos grave e não procuram ajuda médica, o que diminui as chances de controle. «A sepse é uma síndrome potencialmente grave, sendo considerada uma emergência médica», ressalta o médico.

Quando os órgãos começam a parar?

O que é a falência múltipla de órgãos – No Brasil, cerca de 25% dos pacientes internados em UTIs (Unidades de Terapia Intensiva) apresentam falência múltipla de órgãos. Além disso, de acordo com o Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS), quanto maior o número de órgãos comprometidos, maior a chance de morte.

Quais os sintomas de sepse grave?

Uma doença grave, que pode matar, mas é pouco conhecida pela população. Estamos falando da sepse, uma infecção que se espalha rapidamente pelo corpo se não for tratada de forma rápida. Sepse ou sépsis (antigamente conhecida como septicemia ou ainda infecção no sangue) é uma doença complexa e potencialmente grave.

É desencadeada por uma resposta inflamatória sistêmica acentuada diante de uma infecção, na maior parte das vezes causada por bactérias. Estima-se que haja 400 mil novos casos por ano de SEPSE no Brasil. Por isso, é fundamental reconhecimento precoce da doença e o tratamento adequado para evitar mortes.

Essa reação é a forma que o organismo encontra para combater o micro-organismo agressor. Para tanto, o sistema de defesa libera mediadores químicos que espalham a inflamação pelo organismo, o que pode determinar a disfunção ou a falência de múltiplos órgãos, provocada pela queda da pressão arterial, má oxigenação das células e tecidos e por alterações na coagulação do sangue.

  • Os focos infecciosos mais comumente relacionados à sepse são a pneumonia, a infecção urinária e a infecção abdominal, mas a sepse pode ser originada a partir de qualquer outro foco.
  • De acordo com o grau de evolução, a síndrome pode ser classificada em três níveis: Sepse: A resposta inflamatória provocada pela infecção está associada a pelo menos mais dois sinais.

Por exemplo, febre, calafrios e falta de ar etc; Sepse grave : Quando há comprometimento funcional de um ou mais órgãos; Choque séptico: Queda drástica de pressão arterial que não responde à administração de líquidos por via intravenosa. Sintomas da Sepse Os sintomas de sepse variam de acordo com o grau de evolução do quadro clínico.

  1. Os mais comuns são: febre alta ou hipotermia, calafrios, baixa produção de urina, respiração acelerada dificuldade para respirar, ritmo cardíaco acelerado, agitação e confusão mental.
  2. Outros sinais possíveis da síndrome são o aumento na contagem dos leucócitos e a queda no número de plaquetas.
  3. Fatores de Risco Estão mais sujeitas a desenvolver sepse as pessoas hospitalizadas, com predisposição genética e sistema imunológico debilitado; os portadores de doenças crônicas como insuficiência cardíaca, renal e diabetes e os usuários de álcool e outras drogas.

São também considerados fatores de risco áreas extensas de queimaduras e ferimentos provocados por arma de fogo ou por acidentes automobilísticos. Qualquer pessoa, não importa a idade, pode desenvolver uma resposta inflamatória que toma conta do corpo todo.

No entanto, bebês prematuros, crianças com menos de um ano e idosos acima de 65 anos constituem o grupo de risco mais suscetível ao aparecimento da síndrome. Tratamento Diagnóstico precoce e início imediato do tratamento são medidas fundamentais para o controle da sepse e suas complicações. Em geral, o acompanhamento é realizado em unidades de terapia intensiva.

A sepse quando não tratada pode levar ao óbito por falência de múltiplos órgãos. Fique de olho! Gostou dessa matéria? Então confira outras matérias que separamos para você. Ceratocone: Você já ouviu falar dessa doença? Você sabe a importância de controlar os triglicerídeos ? Fique ligado! Fascite plantar é uma das principais causas de dores no pé.

O que acontece se não tratar a sepse?

Prognóstico de sepse e choque séptico Sem tratamento, a maioria das pessoas com choque séptico morre. Mesmo com tratamento, há um risco significativo de morte.

Qual a doença que mata mais rápido?

HANTAVIROSE, UMA DOENÇA GRAVE QUE PODE MATAR EM 24 HORAS –

O que acontece quando a infecção vai para o sangue?

O que é infecção no sangue e como tratar A infecção no sangue corresponde à presença de microrganismos no sangue, principalmente fungos e bactérias, levando a sintomas como febre alta, diminuição da pressão arterial, aumento dos batimentos cardíacos e náuseas, por exemplo.

  • Quando a infecção não é diagnosticada e tratada devidamente, o microrganismo pode se espalhar pela corrente sanguínea e atingir outros órgãos, podendo levar à complicações e falência de órgãos.
  • A gravidade da infecção depende do microrganismo infectante e da resposta do organismo da pessoa infectada, já que pessoas com o sistema imunológico comprometido ou pouco desenvolvido são mais suscetíveis a esse tipo de infecção e o tratamento normalmente é mais complicado.

O tratamento para a infecção no sangue é feito de acordo com o microrganismo identificado por meio dos exames laboratoriais, podendo ser feito com o uso de antibióticos ou antifúngicos de acordo com a recomendação médica

Tontura; Fadiga; Calafrios; Vômito ou náusea.

Assim que forem identificados sinais e sintomas de infecção no sangue é importante ir ao médico para que possam ser avaliados os sintomas descritos pelo paciente e que sejam solicitados exames para confirmar a infecção no sangue e, assim, possa-se iniciar o tratamento e evitar complicações.

Como uma infecção evolui para sepse?

Fale Conosco Fale Conosco Profissionais Da Saúde Termos De Uso Política De Privacidade Sitemap Home Notícias Últimas notícias Você sabe o que é sepse e como pode ser evitada? Você sabe o que é sepse e como pode ser evitada? 15/01/2020 Quando nosso corpo se depara com uma infecção, ele gera uma resposta inflamatória que pode levar a uma série de complicações.

  • Essa é a chamada sepse, conhecida popularmente como infecção generalizada.
  • A sepse é a maior causa de morte nas UTIs, chegando a 65% dos casos, no Brasil.
  • Entenda como essa doença se desenvolve e quais as formas de prevenção e diagnóstico.
  • Como e por que a sepse se desenvolve? O corpo humano está sempre se defendendo de agentes externos que podem causar algum dano, como toxinas, bactérias, fungos e vírus.

Toda agressão ao organismo provoca uma reação, mas na maioria das vezes, e em condições normais de saúde, é possível se defender desses agentes sem sentir nenhum efeito. Quando a infecção é muito grave, geralmente causada por bactérias e vírus, o corpo lança mecanismos de defesa que prejudicam as funções vitais.

Pulmões; Abdômen (apendicite, diarreia infecciosa, infecções no pâncreas e fígado, peritonite); Infecções urinárias e renais; Pele (feridas, erisipela, aberturas para introduzir sondas e cateteres); Meningite.

Como a sepse é diagnosticada? Quanto mais tempo levar o diagnóstico, maiores as chances de a sepse levar à morte. O médico avalia o quadro clínico da pessoa e faz exames de cultura de urina, secreções e sangue para investigar de onde vem a infecção. É importante ficar atento aos sinais e sintomas da sepse para procurar ajuda o quanto antes: – Queda da pressão arterial; -Temperatura acima de 38ºC ou abaixo de 36ºC; – Diminuição do volume de urina; – Falta de ar; – Aumento da frequência cardíaca; – Sonolência, confusão mental e/ou agitação; – Fraqueza extrema; – Vômito.

A sepse é a maior causa de morte nas UTIs e os grupos que estão mais expostos aos riscos de mortalidade em decorrência da doença são: – Pessoas que já estão internadas em UTIs ou hospitalizadas por muito tempo; – Idosos; – Crianças até um ano de idade; – Pessoas com doenças crônicas, como AIDS, diabetes, câncer, insuficiência hepática, cardíaca e/ou renal; – Transplantados; – Pessoas com grandes feridas causadas por trauma ou queimadura.

Devido à gravidade, a sepse deve ser tratada ao mesmo tempo em que é feita a investigação da infecção. Algumas vezes, os exames não ficam prontos rápido ou não trazem resultados conclusivos, mas o tratamento não pode esperar. Os medicamentos usados são antibióticos e, em casos mais graves e com risco de falência de órgãos, o paciente é tratado na UTI e pode precisar de medicação para manter os níveis da pressão arterial.

Como prevenir a sepse? As infecções que podem causar a sepse não são adquiridas só em hospitais, portanto os cuidados devem ser mantidos em qualquer situação: – Lavar as mãos e punhos com sabão ou álcool ao chegar da rua, visitar pessoas doentes ou hospitais; – Manter a caderneta de vacinação em dia; – Não se medicar por conta própria, principalmente antibióticos.

As bactérias de seu organismo podem adquirir resistência a eles e não haver melhora do quadro em casos de necessidade. Referências

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PP-PFE-BRA-2354

Como fica o paciente pós sepse?

Quais são os sinais e sintomas que podem estar associados a uma sequela após a Sepse? – Os sintomas de incapacidade pós-sepse são bastante variados e por isso necessitam de uma avaliação especializada, de um médico e de um profissional de saúde treinado.

Existem três grandes domínios da saúde que podem ser acometidos pela sepse: saúde física, cognição e saúde mental. Em relação à saúde física, o paciente pode apresentar fraqueza, cansaço, fadiga e falta de ar. Esses sintomas, em conjunto, podem causar uma redução da capacidade física, ou seja, o indivíduo não apresenta a mesma capacidade física que tinha antes do episódio de sepse.

O paciente pode apresentar tosse, lesões de traqueia (nos casos em que houve necessidade de ventilação mecânica) que podem necessitar de um manejo bem específico. Distúrbios e dificuldade para a deglutição também podem estar presentes e aumentar o risco de desnutrição e pneumonia aspirativa (por aspiração de conteúdo da cavidade oral) sendo esta última uma das grandes causas de re-hospitalização após a sepse.

  • O paciente também pode apresentar lesões por pressão na pele, também conhecidas como «escaras» ou «úlceras de pressões», devido à imobilidade e gravidade do episódio de sepse.
  • Podem ocorrer, também, contraturas das articulações, causando dor crônica.
  • Em relação à saúde mental, os pacientes podem apresentar dificuldade de concentração, alteração de memória, dificuldade de recordar fatos recentes de sua vida e redução na velocidade de raciocínio.

Estes fatores muito importantes para que a pessoa possa retornar aos estudos, trabalho e volte a ser produtivo. Tanto os pacientes, quanto os familiares podem apresentar sintomas de ansiedade, depressão e estresse pós-traumático. No caso de perda de um ente querido por uma infecção grave, os familiares podem apresentar um quadro denominado «luto patológico», que é um quadro de luto anormal com grande impacto na qualidade de vida.

A boa notícia dentro de todo esse quadro de sequelas após a sepse é que grande parte delas são reversíveis. Desta maneira, através de uma correta identificação, estabelecimento de um plano de reabilitação e de engajamento, tanto do paciente como dos familiares, nesse processo de reabilitação, é possível que o paciente encurte esse período de incapacidade e recupere a sua saúde plena apresentada antes do episódio de infecção.

Para isso, é necessário que o paciente acometido por sepse, passe por uma avaliação de um profissional da saúde que faça um diagnóstico de quais são as incapacidades que estão prejudicando a sua vida para que se possa estabelecer um plano de reabilitação.

Como mencionado no início, essas incapacidades com a sepse são bastantes heterogêneas, e alguns pacientes vão precisar mais de reabilitação física, através de programas de exercícios (fisioterapia), já outros pacientes vão precisar mais de acompanhamento de saúde mental, com psicólogo ou psiquiatra.

Já em outros casos, os pacientes necessitam mais de uma avaliação cognitiva, através de acompanhamento com neurologista, com medidas de reabilitação da cognição e com terapia ocupacional. Alguns pacientes podem apresentar um misto dos três grandes acometimentos: saúde física, mental e de cognição.

  1. Por isso, enfatizamos a necessidade da avaliação de um profissional de saúde experiente para que se possa estabelecer um plano de reabilitação, para recuperação da saúde o mais rápido possível.
  2. Para resumir, os pacientes sobreviventes de sepse podem apresentar uma série de sequelas físicas, cognitivas, e saúde mental que são tipicamente duradouras, subdiagnosticadas e podem causar um grande impacto na vida do indivíduo.

Entretanto, essas sequelas são reversíveis em sua grande maioria, e o rápido acesso às medidas de reabilitação podem impactar de maneira positiva na vida do paciente. Além disso, os familiares são fundamentais para a recuperação do paciente, e podem ser acometidos por sequelas, principalmente, relacionados à sua saúde mental.

Quanto tempo de antibiótico para sepse?

A sepse tem alta incidência, alta letalidade e custos elevados, sendo a principal causa de mortalidade em unidades de terapia intensiva. Está claramente demonstrado que pacientes reconhecidos e tratados precocemente tem melhor prognóstico. Nesse sentido, a abordagem precoce do agente infeccioso, tanto no sentido do controle do foco infeccioso como da antibioticoterapia adequada são fundamentais para a boa evolução do paciente. A presente diretriz aborda as evidências disponíveis na literatura em relação às principais estratégias para controle e tratamento. Sepsis is a common and lethal condition that carries a substantial financial burden. In addition, it is the main cause of death in intensive care units. Early diagnosis and treatment of patients has been clearly shown to improve prognosis. Therefore, early diagnosis of the infecting agent, control of the primary infection site and the use of appropriate antibiotic therapy are fundamental to improving outcomes. This guideline reviews the available evidence in the literature concerning infection control and therapy strategies ARTIGO ESPECIAL Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque séptico: abordagem do agente infeccioso – controle do foco infeccioso e tratamento antimicrobiano Reinaldo Salomão I ; Décio Diament I ; Otelo Rigatto I ; Brenda Gomes I ; Eliezer Silva II ; Noêmia Barbosa Carvalho III ; Flavia Ribeiro Machado IV I Sociedade Brasileira de Infectologia – SBI – Brasil II Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB – Brasil III Associação Médica Brasileira – AMB – Brasil IV Instituto Latino Americano de Sepse – ILAS – Brasil Autor correspondente Autor correspondente: Flávia Ribeiro Machado R. Napoleão de Barros 75 – 5º andar CEP: 04024-900- São Paulo (SP), Brasil. Fone: (11) 5576-4069 E-mail: [email protected] RESUMO A sepse tem alta incidência, alta letalidade e custos elevados, sendo a principal causa de mortalidade em unidades de terapia intensiva. Está claramente demonstrado que pacientes reconhecidos e tratados precocemente tem melhor prognóstico. Nesse sentido, a abordagem precoce do agente infeccioso, tanto no sentido do controle do foco infeccioso como da antibioticoterapia adequada são fundamentais para a boa evolução do paciente. A presente diretriz aborda as evidências disponíveis na literatura em relação às principais estratégias para controle e tratamento. INTRODUÇÃO A alta mortalidade por sepse grave e choque séptico está intimamente relacionada a inadequação da abordagem do agente infeccioso. A conduta terapêutica, incluindo a antimicrobiana, vai diferir, substancialmente, de acordo com o local da infecção primária. O controle do foco é pré requisito para que as defesas do hospedeiro, bem como a antibioticoterapia, tenham sucesso na eliminação do agressor. Vários trabalhos demonstram que a escolha inicial inadequada do esquema antimicrobiano pode levar a aumento significativo da taxa de mortalidade em pacientes sépticos. Considerando o que existe de evidência na literatura médica, apontaremos os principais aspectos no sentido de controle precoce do foco infeccioso bem como as principais diretrizes relacionadas à escolha do agente a ser utilizado. OBJETIVOS • Identificar as melhores estratégias para identificação do agente infeccioso, bem como estabelecer as técnicas adequadas para coleta; • Avaliar a efetividade e a segurança do controle do foco infeccioso em pacientes com sepse grave ou choque séptico, tais como retirada de cateteres, remoção cirúrgica precoce e drenagem do derrame pleural; • Revisar as recomendações da terapia antimicrobiana para os pacientes com sepse, em termos de indicação, precocidade de administração, ajustes de dose, tempo de uso, papel de antibioticoterapia combinada e descalonamento. Descrição do método de coleta de evidência Foi realizada estratégia de busca nas bases de dados The Cochrane Library e PubMed, com os seguintes descritores de acordo com a pergunta a ser respondida: severe sepsis or shock septic AND culture or hemoculture or uroculture or urine culture or blood culture; severe sepsis or shock septic and source of infection or focus of infections or surgical of infection AND control or treatment or therapy or removed; severe sepsis or shock septic AND surgery or operative surgical procedure or operative procedures or surgical procedure or drainage or debridements or necrosectomy or definitive therapy AND early or late or delayed; severe sepsis or shock septic AND pleural effusion or pleural effusions ordrainage or drainages or drain; severe sepsis or shock septic AND anti-bacterial or antibacterial or anti-mycobacterial or bactericidal or antibiotics or bacteriocidal or bacteriocides or antibacterial AND early or precocious or late or delayed; severe sepsis or shock septic AND monotherapy or broad-spectrum antibiotics or extended-spectrum or empirical therapy or empirical therapies AND anti-bacterial or antibacterial or bactericidal or antimycobacterial or antibiotics or antimicrobial or bacteriocidal or bacteriocides; severe sepsis or shock septic AND tailoring or adaptation or adapting or adjustments or adjustment AND dose or dosing or dosage AND anti-bacterial or antibacterial or anti-mycobacterial or bactericidal or antibiotics or antibiotic or bacteriocides; severe sepsis or shock septic AND anti-bacterial or antibacterial or anti-mycobacterila or bactericidal or antibiotics or antibiotic AND maximum tolerated doses or dose escalation or dose-response; severe sepsis or shock septic AND antibacterial or anti-mycobacterial or bactericidal or antibiotics or antibiotic or bacteriocides or anti-bacterial AND broad-spectrum antibiotics or extended-spectrum or empirical antimicrobial therapy or appropriate antibiotic or escalation therapy or de-escalation or de-escalation or deescalate or adequacy of antimicrobial; severe sepsis or shock septic AND combined or combination or monotherapy or associated or isolated AND anti-bacterial or antibacterial or anti-mycobacterial or bactericidal or antibiotics or antibiotic or bacteriocides; severe sepsis or shock septic AND anti-bacterial or antibacterial or anti-mycobacterial or bactericidal or antibiotics or antibiotic AND timing or time or treatment course or shortening or short-course or long-course or long term or short term or day or days; severe sepsis or shock septic AND oxacillin resistant Staphylococcus aureus or MRSA or methicillin-resistant Staphylococcus aureus AND broadspectrum antibiotics or extended-spectrum or empirical antimicrobial therapy; sepsis or severe sepsis or septic shock or septicemia AND antifungal agents or agents, antifungal or fungicides, therapeutic or therapeutic fungicides AND broad-spectrum antibiotics or extended-spetrum or empirical antifungal therapy. No total, foram selecionadas 61 referências. Grau de recomendação e força de evidência A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.1. É efetivo coletar nova cultura diante de um novo diagnóstico de sepse grave ou choque séptico, comparado a não coleta em pacientes já submetidos à antibioticoterapia? A incerteza sobre nova coleta de cultura(s) em pacientes com sepse grave ou choque séptico, e que estejam recebendo antibioticoterapia, persiste em decorrência da ausência de estudos controlados que demonstrem diferenças no prognóstico associado às duas condições. É indispensável que as culturas, incluindo hemoculturas, sejam realizadas antes de iniciar a antibioticoterapia, sendo esta conduta essencial para a confirmação do(s) patógeno(s) responsável (eis) pela infecção ( B ), (1) uma vez que a esterilização da amostra sanguínea ocorre logo após doses iniciais de antibióticos ( D ). (2) Outro cuidado importante de ressaltar é a prevenção de contaminação das culturas. Hemoculturas realizadas precocemente para identificação do foco infeccioso auxiliam na determinação das possíveis estratégias terapêuticas ( B ). (3,4) Recomendação • Devido ao aumento da morbimortalidade, recomenda-se realizar hemocultura de todos os pacientes com suspeita de sepse grave ou choque séptico, independente do foco infeccioso, antes da administração da terapia antimicrobiana empírica. Para os pacientes que já estão submetidos à antibioticoterapia, devem ser realizadas culturas, desde que sejam ponderadas as limitações supramencionadas (probabilidade de resultados falso-negativos, pelo uso prévio de antibióticos). Culturas positivas podem resultar de persistência de patógenos resistentes ou de superinfecção.2. É efetivo e seguro controlar o foco infeccioso em pacientes com sepse grave ou choque séptico? Apesar do termo controle do foco ser utilizado frequentemente como tratamento cirúrgico, os procedimentos de remoção de cateteres, próteses, sondas e corpos estranhos também estão associados a este conceito. Inicialmente, faz-se necessário, diante de indícios infecciosos, a realização do diagnóstico anatômico específico, para verificar se a remoção do foco tem necessidade emergencial. Medidas para este controle devem ser utilizadas na tomada de decisão em todos os pacientes com sepse grave, de acordo com o foco da infecção, conforme ilustrado no quadro 1, Quando há suspeita da necrose peripancreática como foco Infeccioso, sugere-se que a abordagem cirúrgica seja realizada somente quando a área de necrose estiver precisamente delimitada ( A ). (5) Depois de confirmada a necessidade para o controle do foco, recomenda-se utilizar intervenções efetivas, com menor dano possível ao paciente. Se a suspeita do foco for o acesso vascular, o mesmo deverá ser rapidamente removido, após a punção de outro acesso ( D ). (2) Riscos e benefícios devem ser ponderados durante a escolha do método mais adequado para o controle do foco. Vários especialistas referem a dificuldade em conduzir estudos clínicos controlados que possam responder sobre a efetividade e segurança para esta questão, devido à existência de controvérsias. Na circunstância de peritonite difusa por úlcera perfurada ou necrose muscular por Clostridium, por exemplo, o controle do foco é indispensável ( D ). (6) Recomendação • O controle do foco deve ser feito em pacientes com sepse. Riscos e benefícios devem ser ponderados durante a escolha do método mais adequado para esse fim: drenagem, limpeza cirúrgica, ressecção ou simples retirada de acessos ou dispositivos. A remoção do foco, se dispositivo invasivo ou corpo estranho, deve ser feita com a maior brevidade possível. Para os procedimentos cirúrgicos mencionados no quadro 1, a abordagem imediata deve prevalecer, exceto nos casos de suspeita da necrose peripancreática, nos quais a abordagem cirúrgica deve ser realizada somente quando a área de necrose estiver precisamente delimitada.3. A remoção cirúrgica precoce é efetiva e segura comparada à não remoção ou remoção tardia em pacientes com sepse grave ou choque séptico? A necessidade de controlar o foco infeccioso parece óbvia quando o sítio já foi identificado. Se a abordagem do foco for cirúrgica, há incerteza em determinar o tempo ideal para o procedimento. Desta maneira, a erradicação do foco deve ponderar os riscos oferecidos pelos procedimentos e a condição clínica do paciente. Dentre as principais medidas utilizadas de controle cirúrgico do foco infeccioso, destacam-se drenagens de abscessos, desbridamento de tecido necrosado, remoção de acesso infectado e controle definitivo da contaminação microbiana ( D ). (2) Infecções necrotizantes de tecidos moles necessitam rotineiramente de desbridamento cirúrgico do tecido desvitalizado, após estabilização hemodinâmica. Na condição de fasceíte necrotizante, a intervenção cirúrgica deve ser agressiva e precoce, conforme dados de estudos retrospectivos. Já em relação às pancreatites, ensaio clínico randomizado demonstrou que o desbridamento cirúrgico deve ser tardio ( A ). (5) Houve melhores desfechos clínicos quando a cirurgia foi postergada pelo menos por 14 dias, havendo redução de complicações e da taxa de mortalidade. Em abscesso intra-abdominal póscirúrgico, sugere-se drenagem percutânea em relação à cirúrgica, por ser menos invasiva e de menor custo, conforme demonstrado em estudo retrospectivo ( B ). (7) Neste estudo, não se observaram diferenças na redução da taxa de mortalidade ao comparar drenagem percutânea versus cirúrgica em pacientes no pós-operatório de abscessos intraabdominais, sendo ambos os procedimentos eficazes para tratamento. Ajustar o tempo ideal da remoção cirúrgica do foco infeccioso pode ser difícil e deve ser estabelecido considerando a situação clínica de interesse. É necessário realizar ensaios clínicos comparando intervenções cirúrgicas precoces e tardias para controle do foco de cada situação clínica. Recomendação • A remoção de foco em pacientes sépticos deve ser precoce, optando-se entre as abordagens (desbridamentos, drenagens e controles definitivos) pela que trouxer melhor efetividade e segurança. Faz exceção a essa abordagem a pancreatite necro hemorrágica, onde a abordagem tardia, após delimitação da área de necrose, demonstra melhores resultados.4. A drenagem do derrame pleural é efetiva e segura em pacientes com sepse grave e choque séptico quando comparada à não-drenagem? Os últimos estudos sobre derrame pleural e sepse datam das décadas de 70 e 80 do século passado, com desenhos caracterizados como séries de casos ou revisões narrativas. Na ausência de dados consistentes para decidir entre drenar ou não drenar o derrame pleural em pacientes com sepse grave ou choque séptico, algumas diretrizes sugerem que derrames acima de 10 mm devam ser puncionados e o material examinado quanto à coloração de Gram, contagem leucocitária, pH, contagem de proteínas, entre outros. Intencionados em sintetizar as abordagens terapêuticas disponíveis para o tratamento do derrame pleural parapneumônico, especialistas do Colégio Americano de Medicina Torácica decidiram conduzir diretrizes baseadas em evidência para esta condição. Neste contexto, além de estabelecerem quais variáveis poderiam ser preditoras de evolução desfavorável nos pacientes não drenados precocemente, determinaram que a drenagem fosse conduzida a partir da combinação dessas variáveis, conforme o quadro 2 ( D ). (8) Recomendação • A drenagem do derrame pleural em pacientes com sepse grave e choque séptico deverá respeitar os mesmos critérios clínicos utilizados para o derrame pleural parapneumônico.5. A terapia de antibiótico precoce é efetiva e segura quando comparada à antibioticoterapia tardia em pacientes com sepse grave ou choque séptico? Assim como a terapia de ressuscitação, a antibioticoterapia deve ser iniciada logo após a identificação do choque séptico ou sepse grave. Apesar da recomendação de diretrizes internacionais para iniciar o antibiótico precocemente, até o momento, nenhum ensaio clínico comparou terapias antimicrobianas precoces contra terapias antimicrobianas tardias em pacientes sépticos. Desta forma, opiniões de especialistas e estudos de menor nível de evidência devem ser considerados. Ao serem avaliados 2.731 pacientes com choque séptico em uma coorte retrospectiva, os autores observaram que a sobrevida dos pacientes com choque séptico se reduzia a cada hora que o antibiótico adequado era administrado com atraso. Dentro das primeiras 6 horas após início da hipotensão, cada hora de atraso em iniciar antibioticoterapia efetiva foi associada a uma redução da sobrevida de 7,6% ( B ). (9) O aumento da taxa de mortalidade associado ao atraso na intervenção destes pacientes despertou a atenção de especialistas, em todo o mundo, para os atendimentos nas emergências, culminando em sugestões descritas em diretrizes sobre a necessidade de planejar estratégias para administração de antimicrobianos, por meio da preparação prévia de suplementos, visando à redução da probabilidade de atrasos na infusão. Outro benefício deste achado é o planejamento de estudos clínicos. Entre os estudos em andamento, um protocolo de revisão sistemática está disponível na The Cochrane Library com objetivo de avaliar a diferença nos desfechos do regime de antibiótico precoce versus tardio em pacientes com sepse grave na sala de emergência, o que poderá facilitar a decisão sobre o tempo ideal da terapia antimicrobiana ( D ). (10) Recomendação • Deve-se administrar terapia antimicrobiana adequada e precoce, assim que for feito diagnóstico de sepse grave ou choque séptico.6. A terapia empírica de amplo espectro é efetiva e segura, quando comparada à não utilização deste critério em pacientes com sepse grave? A utilização de antibióticos em pacientes sépticos é indispensável para o tratamento da sepse ( B ) (9) ( D ). (11,12) Esta terapia permanece crucial para o prognóstico destes pacientes, uma vez que a taxa de mortalidade foi maior em indivíduos que receberam terapia antimicrobiana inadequada ( B ). (13,14) Clínicos e pesquisadores preocupam-se ainda mais com a escolha do antibiótico ( B ). (9) Na tentativa de cobrir os microrganismos potencialmente responsáveis pelo processo infeccioso, muitos especialistas recomendam a utilização de terapias de amplo espectro ( A ) (15) ( B ) (16) ( D ). (17) Tal abordagem tem por objetivo evitar tratamentos tardios e o uso inadequado de antibióticos ( B ). (18,19) Antimicrobianos associados aumentam a probabilidade do microrganismo ser suscetível após resultado de culturas, quando comparado à monoterapia. Para tal esquema terapêutico, alguns critérios devem ser utilizados, tais como: doença de base, suscetibilidade dos patógenos (ex: hospital ou comunidade), história clínica incluindo intolerância a medicamentos e infecções prévias. Todavia, deve-se ponderar que o uso de uma única droga, como os carbapenens, pode ser caracterizado como de amplo espectro. Em ambos os casos, deve-se considerar o descalonamento após identificação do agente infeccioso ( B ) (20) ( D ). (21) Recomendação • A terapia empírica de amplo espectro deve ser utilizada nos pacientes com sepse grave ou choque séptico, com o objetivo de oferecer melhor cobertura antimicrobiana precoce para o paciente. Na escolha da terapia de amplo espectro deve-se considerar os seguintes critérios: o foco primário da infecção, a suscetibilidade dos patógenos conforme o local de aquisição da infecção (hospital ou comunidade), infecções prévias e uso recente de antimicrobianos.7. A posologia dos antimicrobianos ajustada pela função renal é efetiva e segura quando comparada à não utilização deste critério em pacientes com sepse grave ou choque séptico? A necessidade de controlar a dosagem de antimicrobianos em pacientes com disfunção renal é suportada principalmente pela elevada incidência de insuficiência renal e/ou hepática em pacientes com sepse grave ou choque séptico após ressuscitação volêmica agressiva. Evidência que corrobora com a pré-concepção de que há associação positiva entre uso de drogas antimicrobianas e danos na função renal é apoiada pelos achados de um estudo controlado e aleatorizado que comparou duas estratégias de administração de aminoglicosídeo: uma vez ao dia versus duas vezes ao dia. Observaram que nenhum paciente do grupo submetido a uma dose diária de aminoglicosídeo manifestou nefrotoxicidade, enquanto o grupo submetido à administração de duas doses diárias apresentou 15% dos pacientes com manifestação de eventos nefrotóxicos ( A ). (22) A escolha da estratégia de administração do aminoglicosídeo e o uso concomitante de vancomicina foram variáveis relacionadas a maior comprometimento renal. Outros estudos compararam quais antimicrobianos são mais nefrotóxicos, como por exemplo, os achados sobre o aumento da toxicidade renal durante o uso de gentamicina quando comparado à amicacina em pacientes com função renal normal ( B ). (23) Em ensaio clínico aleatorizado (cluster), avaliou-se quais estratégias podem melhorar a qualidade do uso de antibióticos em infecções do trato respiratório inferior ( A ). (24) Demonstrou que, durante a implementação de guidelines, a taxa de adaptação posológica dos antibióticos de acordo com a função renal aumentou de 79,4% para 95,1% em intervenções hospitalares (OR: 7,32; IC: 2,09-25,7; p=0,02). Até o momento, nenhum estudo clínico foi dirigido para verificar a efetividade do ajuste posológico de antibióticos considerando a função renal em pacientes com sepse grave ou choque séptico. Suportados pela carência de estudos adequados, alguns especialistas recomendam administrar dose completa de cada antimicrobiano e checar com frequência a dosagem sérica em pacientes críticos, para identificar qual dose apresenta maior efetividade e menor risco de toxicidade renal. O acompanhamento farmacocinético e o ajuste posológico parecem ser métodos eficazes para reduzir a toxicidade de muitos antimicrobianos, principalmente em pacientes oncológicos e de UTI ( B ). (25) O uso da antibioticoterapia efetiva é uma estratégia crucial na terapêutica de infecções graves. Níveis séricos adequados são necessários para se obter efetividade e, ao mesmo tempo, para evitar concentrações tóxicas do medicamento. Acompanhar a concentração de drogas pode não corresponder à realidade de inúmeras rotinas hospitalares. Com isso, utilizar valores de ureia e creatinina, como possíveis marcadores para ajustar a dosagem de antimicrobianos, é uma estratégia comumente utilizada. Em revisão apenas para bases de dados foi analisada a atividade farmacocinética e farmacodinâmica de diferentes classes de antibióticos em estudos com pacientes críticos ( D ). (26) Chamam a atenção para as características de ação microbicida dos antibióticos (concentração dependente, tempo dependente e concentração e tempo dependente) e as alterações farmacocinéticas no indivíduo crítico (alteração do volume de distribuição, ligação proteica e clearance das drogas). Nesse contexto, é necessário individualizar o esquema terapêutico. A utilização de medidas de função renal pode ser um dos critérios para adequação de drogas que apresentam maior probabilidade de sobrecarga renal. Nesse caso, deve-se utilizar o clearance de 8, 12 ou 24 horas, evitando-se o uso de fórmulas para estimar função renal. Todavia, com frequência, recomenda-se a dosagem de níveis terapêuticos de drogas com maior potencial de toxicidade renal. Devido aos diferentes espectros encontrados em diferentes classes de antibióticos e a diversidade clínica dos pacientes críticos, sugere-se considerar durante a individualização da antibioticoterapia, além da observação da função renal, as variáveis descritas nas tabelas 1 e 2, Recomendação • Deve-se individualizar o esquema terapêutico considerando as alterações farmacodinâmicas dos antibióticos no indivíduo crítico. A utilização de medidas de função renal pode ser um dos critérios para adequação de drogas que apresentam maior probabilidade de sobrecarga renal. Nesse caso, deve-se utilizar o clearance de 8, 12 ou 24 horas, evitando-se o uso de fórmulas para estimar função renal. Todavia, recomenda-se a dosagem de níveis séricos de algumas drogas para melhor adequação terapêutica e menor dano renal, como glicopeptídeos e aminoglicosídeos.8. A dose máxima de antimicrobianos é efetiva e segura, quando comparada a doses menores em pacientes com sepse grave e choque séptico? Em um estudo coorte prospectivo, foram acompanhados pacientes adultos com sepse grave e choque séptico infectados por bactérias gram-positivas em 25 UTIs ( B ). (27) Esses pacientes receberam vancomicina por infusão contínua, com o objetivo de verificar o nível de antibiótico ao final do tratamento. Apesar da administração de vancomicina em altas doses, observou-se que a concentração da droga se reduzia conforme piora das condições clínicas do paciente, e o contrário ocorria quando a infecção era revertida. Em ensaio clínico de fase II, 274 pacientes com infecção grave foram aleatorizados para receber 1 g ou 2 g de Cefpirome ( B ). (28) A taxa de resposta clínica e bacteriológica não apresentou diferença significante entre os grupos, dezoito eventos adversos relacionados à droga resultaram em descontinuação do fármaco de dois casos em cada grupo, quatorze eventos adversos foram locais (cinco no grupo 1 g e nove casos no grupo 2 g). Em pacientes com sepse grave, a droga foi bem tolerada, tanto a administração de 1 ou 2 g duas vezes ao dia. A decisão para estabelecer a dose máxima de antimicrobianos nos pacientes com sepse grave e choque séptico pode ser embasada por hipóteses fisiopatológicas das condições sépticas que culminam em aumento da pré-carga renal. Desta maneira, vários infectologistas em todo o mundo sugerem administrar a dose máxima para o tratamento destas condições clínicas. Roberts e Lipman ( D ), (26) ao descreverem sobre a otimização da administração de antibióticos em doentes críticos, ressaltam a necessidade de considerar diferentes classes e características farmacocinéticas dos antibióticos associados à reavaliação do regime recomendado. Deve-se lembrar que a ação microbicida dos antimicrobianos depende de características diferentes, conforme a classe considerada. Assim, a melhor ação pode ser alcançada pela relação concentração máxima antimicrobiana (Cmax)/ concentração inibitória mínima (MIC), como ocorre para os aminoglicosídeos, pelo tempo de concentração do antimicrobiano acima do MIC (tempo-dependente), como é o caso dos b-lactâmicos, e combinação de concentração e tempo, medida pela área sob a curva acima do MIC, como ocorre para as fluoroquinolonas. Recomendação • O uso de dose máxima de antimicrobianos tem como objetivo alcançar níveis séricos e teciduais que sejam efetivos no controle da infecção. Todavia, a escolha da dosagem dos antimicrobianos deve ser estabelecida conforme as diferentes classes e características farmacocinéticas dos antibióticos. Baseado nessas características pode-se utilizar, por exemplo, dose única diária de aminoglicosídeo e infusão contínua de b-lactâmicos.9. O descalonamento da antibioticoterapia é efetivo e seguro quando comparado ao não descalonamento em pacientes com sepse grave e choque séptico? O início precoce da antibioticoterapia de amplo espectro em pacientes sépticos apresenta forte recomendação de pesquisas clínicas, uma vez que o risco de morte aumenta conforme o atraso para administrar o antibiótico e o uso inadequado ( B ). (13,29,30) Ao mesmo tempo, a prevalência de eventos adversos associados a esta terapia também é alta ( D ). (31) Desta forma, diversos pesquisadores da área se mobilizam para encontrar estratégias que possam reduzir o uso abusivo dessa intervenção. A terapia de descalonamento ou descontinuação é uma abordagem clínica da administração inicial de antibióticos em amplo espectro indicada nas infecções graves. Após o resultado de culturas, o esquema de antibiótico pode ser reduzido baseado na suscetibilidade dos agentes patogênicos identificados, e assim limitar a exposição desnecessária, a resistência à droga e a nefrotoxicidade ( D ). (32) Essa abordagem está descrita na literatura para pneumonia associada ao ventilador ( D ), (33-35) em que a taxa de mortalidade foi menor entre os pacientes submetidos ao descalonamento, quando comparados aos que mantiveram a terapia empírica de amplo espectro ( D ). (32) Assim, ao considerar que pacientes sépticos com foco infeccioso pulmonar são representativos do universo de pacientes sépticos internados em unidades de terapia intensiva, sugere-se a utilização dessa estratégia nos pacientes com sepse grave e choque séptico. Essa preocupação é anunciada nas diretrizes e atualizações de sepse, como sugestão e não recomendação terapêutica. Com isso, deverá encorajar pesquisadores a mapearem este problema, por meio de ensaios clínicos controlados e aleatorizados. Recomendação • O descalonamento de antimicrobianos deve ser estabelecido para pacientes com sepse grave e choque séptico, após disponibilidade dos testes de suscetibilidade do agente etiológico ou melhora clínica, evitando o aumento de eventos adversos e a seleção de resistência relacionada à terapia de amplo espectro.10. Antibioticoterapia combinada para o agente específico já conhecido é efetiva e segura quando comparada à monoterapia para o agente infeccioso? Presume-se que, ao identificar o patógeno, a escolha da terapia antimicrobiana seja mais efetiva. Entretanto, as opções combinada e isolada são frequentemente questionadas em pacientes sépticos. Desta forma, encontrar estudos sobre efetividade e segurança dessas intervenções torna-se conduta decisiva para eleger a melhor estratégia. Assim, métodos explícitos e criteriosos foram estabelecidos em uma revisão sistemática, que compara b-lactâmicos isolados (monoterapia) com b-lactâmicos combinados aos aminoglicosídeos em pacientes sépticos ( A ). (36) Ao avaliarem o desfecho nefrotoxicidade de 45 estudos com 5.213 pacientes, observaram que este evento foi significantemente menor no grupo monoterapia (2%) em relação à terapia combinada (9%) (RR: 0,30; IC: 0,23, 0,39; DR: – 7%; NNT: 14). Vinte dos sessenta e quatro estudos incluídos utilizaram o mesmo b-lactâmico em ambos os braços do estudo. Nesses estudos, não houve diferença significante entre os grupos (RR 1,02, 95% IC 0,76-1,38) para o desfecho mortalidade por todas as causas. Entretanto, falha do tratamento foi mais frequente no grupo monoterapia, que apresentou diferença estatística durante a análise de subgrupo. Nos estudos que comparam diferentes b-lactâmicos, tanto falha quanto mortalidade foram mais frequentes no grupo que recebeu terapia combinada. O desfecho falha foi altamente significativo, enquanto a mortalidade atingiu significância apenas com análises de subgrupo. Esses estudos demonstram vantagens ao usarem b-lactâmicos de amplo espectro em monoterapia quando comparados a um espectro mais restrito de b-lactâmicos combinados aos aminoglicosídeos, apesar de uma cobertura igual in-vitro de patógeno. Embora os estudos retrospectivos sejam menos valiosos para responder esta questão, em análise de 183 episódios de pneumonia associada ao ventilador por P. aeruginosa, a taxa de adequação do antibiótico foi significativamente maior no grupo terapia combinada (105 de 116; 90,5%) quando comparados a monoterapia empírica inicial (38 de 67; 56,7%) (p < 0001) ( B ). (14) Concluem que o uso da terapia inicial combinada reduziu o risco da terapia inapropriada, associada à aumento da mortalidade. Entretanto, a administração de um único antibiótico efetivo ou terapia combinada efetiva em regime definitivo resultaram em evoluções favoráveis similares, sugerindo que a alteração para monoterapia após a identificação do agente e do perfil de sensibilidade é eficaz e segura. Uma das razões para controvérsias desses achados pode ser a diversidade de espectros dos antimicrobianos utilizados em estratégias de monoterapia. Recomendação • Pode-se optar pelo uso de b-lactâmicos de amplo espectro em monoterapia, que apresentam superioridade em relação ao uso de um espectro mais restrito de b-lactâmicos combinados aos aminoglicosídeos.11. Qual é o tempo ideal de tratamento com antibióticos para pacientes diagnosticados com sepse grave ou choque séptico? A motivação para determinar o tempo ideal de administração dos antibióticos é estabelecida pela necessidade de equilibrar o uso de terapêutica efetiva e o uso excessivo destes, além de diminuir o risco de eventos adversos que estão frequentemente associados aos antibióticos. Desta maneira, alguns marcadores inflamatórios são utilizados na tentativa de identificar o tempo ideal desta intervenção. Foi realizado ensaio clínico para verificar se algoritmos baseados em medidas séricas de procalcitonina poderiam encurtar o tempo de administração dos antibióticos em pacientes com sepse grave e choque séptico ( A ). (37) O tempo médio de uso de antibiótico entre os guiados pela procalcitonina (n=39) foi de 6,5 dias, comparado com 9,5 dias do grupo controle (n=40). Os autores não observaram diferença na mortalidade e na recorrência de infecção, evidenciaram apenas diferença do tempo de internação na UTI, com permanência de menos dois dias no grupo guiado pela procalcitonina (p=0,03). Embora o estudo clínico seja randomizado, este não foi desenhado para responder especificamente a questão do tempo adequado de antibióticos em pacientes com sepse grave ou choque séptico. Em uma revisão sistemática, analisou-se o tempo ideal de antibioticoterapia em quinze estudos que incluíram 1644 mulheres idosas com infecção do trato urinário inferior ( A ). (38) Não houve diferença na eficácia da antibioticoterapia entre curta duração (de 3 a 6 dias) e longa duração (7 a 14 dias). Longos períodos de antibióticos podem estar associados a maiores eventos adversos. Essa evidência sugere que o tratamento das idosas com infecção do trato urinário inferior seja otimizado entre 3 e 6 dias. Em um protocolo publicado, os autores planejaram reunir evidências de ensaios clínicos aleatorizados que comparam oito dias ou menos com mais de oito dias de terapia antibiótica em pneumonia hospitalar de adultos críticos, porém esses dados ainda não estão disponíveis ( D ). (39) Ao randomizarem pacientes com pneumonia associada ao ventilador para estratégias de descontinuação de antibióticos (tempo médio = 6,0 +- 4,9 dias) ou tratamento convencional (tempo médio= 8,0 +- 5,6 dias), não observaram diferenças significativas entre os grupos de comparação para mortalidade e tempo de permanência na UTI ( A ). (40) Esses achados corroboram com as recomendações determinadas pela Surviving Sepsis Campaign de reduzir o espectro e o tempo da cobertura antibiótica, geralmente entre 7 e 10 dias, o que pode contribuir para diminuição do desenvolvimento de superinfecção e/ou resistência. Sempre considerar o controle do foco e as variáveis clínicas na orientação do tempo terapêutico. Recomendação • O tempo ideal de administração dos antibióticos é estabelecido pela necessidade de adequar o tempo para se obter efetividade e evitar o uso excessivo e seus efeitos colaterais. Apesar dos estudos citados acima não serem direcionados para pacientes com sepse grave e choque séptico, indicam que tempos menores de terapêutica, orientados pela evolução clínica, podem ser seguros no tratamento desses pacientes.12. A terapia empírica para Staphylococcus aureus resistentes a oxacilina é efetiva e segura quando comparada à não utilização deste critério em pacientes sépticos? A resistência à meticilina tem se tornado um problema comum em diversas instituições ( D ). (41) Análise retrospectiva no período de quatro anos, para identificar o perfil epidemiológico e a suscetibilidade de 286 amostras de culturas, encontraram uma taxa de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) de 52,94% ( B ). (42) Durante dois anos, no leste da França, observaram que a incidência de culturas positivas de MRSA foi de 0,04 por 1.000 pacientes /dia ( B ). (43) No Brasil, achados de um coorte prospectivo com 1.031 pacientes demonstraram que MRSA são responsáveis por 95% das infecções estafilocócicas associadas aos dispositivos invasivos encontradas em 5 UTIs de três hospitais ( B ). (44) Outro estudo retrospectivo, conduzido no departamento de emergência de um hospital coreano, incluiu 231 casos de bacteremia por Staphylococcus aureus, Destes, 27,3% foram S. aureus resistentes à meticilina ( B ). (45) Neste estudo, a taxa de mortalidade foi de 22%, sendo de 30,2% entre MRSA e 19,6% entre os sensíveis (p=0,088). Nos isolados de bacteremia por MRSA, 81% foram resistentes a pelo menos três antimicrobianos. Todos os isolados MRSA (63) foram sensíveis à vancomicina. Dos isolados de MRSA, 47,6% iniciaram a terapia com b-lactâmicos. Alguns fatores de risco para resistência foram identificados, tais como: idade avançada, presença de qualquer tipo de cateter, internação hospitalar prévia, história de cirurgia, terapia antimicrobiana de amplo espectro ( B ). (45-47) Na Espanha, as taxas de incidência e mortalidade de bacteremias por S. aureus também foram elevadas. De 213 casos, 61% foram causadas por MRSA, com mortalidade de 42,7%, enquanto para as bactérias sensíveis a mortalidade foi de 16% ( B ). (48) Foi sugerido, neste estudo, considerar custo, gravidade da doença, foco da infecção, entre outros, para estabelecer o início com vancomicina e outros glicopeptídeos. Ao encontrarem elevada incidência de MRSA entre infecções de pele, recomendaram a mudança da terapia antimicrobiana empírica para cobertura de MRSA ( B ). (49) Recomendação • Deve-se considerar a prevalência de MRSA no hospital. Nos locais em que a frequência de Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina é elevada e que muitos são multirresistentes, a terapia empírica para estas infecções não deve incluir derivados de b-lactâmicos. A escolha pode ser por glicopeptídeos ou oxazolidinona, ponderado o risco de pressão seletiva induzida por essas drogas.13. A terapia empírica para infecção fúngica é efetiva e segura quando comparada à não cobertura com antifúngicos em pacientes sépticos? A crescente ocorrência de infecções fúngicas, principalmente Candida sp. e Aspergillus sp, é demonstrada por estudos epidemiológicos envolvendo hospitais e suas unidades de terapia intensiva, principalmente entre pacientes transplantados ( B ) (50,51) ( D ). (52-54) Este cenário se reflete em possíveis planejamentos da inclusão de antifúngicos em esquemas de terapia empírica. Dentre os fatores de risco para tais infecções estão: uso de agentes antimicrobianos de amplo espectro, esteroides, idades precoces ou avançadas, quimioterapia, doenças malignas, uso de cateter, transplante de órgãos, gravidade da doença, insuficiência renal, tempo de permanência hospitalar, ventilação mecânica, entre outros ( D ). (55) Um estudo epidemiológico multicêntrico conduzido no Brasil observou 712 casos de fungemia (definida como o isolamento de Candida sp em hemoculturas), correspondendo a uma taxa de incidência global de 2,49 casos por 1.000 admissões e 0,37 por 1.000 pacientes dia ( B ). (56) A taxa de mortalidade foi de 54%, sendo as espécies mais comuns a C. albicans (40,9%), C. tropicalis (20,9%) e C. parapsilosis (20,5%). Em geral, a diminuição da suscetibilidade ao fluconazol ocorreu em 33 (5%) dos isolados incidentes. A elevada sensibilidade de candidas ao fluconazol nos isolados de hemoculturas deste estudo, associada ao baixo custo e toxicidade da droga, pode embasar a escolha deste antifúngico como opção terapêutica. Diante dos dados epidemiológicos disponíveis, é sensato cogitar o início imediato e adequado dos agentes antifúngicos para o controle de infecção fúngica e redução das taxas de mortalidade ( B ). (56-58) Após a revisão da literatura sobre o tratamento de infecções fúngicas invasivas em adultos, especialistas em doenças infecciosas, microbiologistas clínicos e epidemiologistas hospitalares de cinco hospitais escolas da Suíça prepararam uma diretriz sobre o assunto. Esse estudo avaliou a terapia empírica para pacientes com infecção por Candida, antes da identificação da espécie. Para escolha do antifúngico deve-se considerar a presença ou não de neutropenia, sepse grave ou choque séptico, assim como recente exposição aos azólicos. Em pacientes com sepse grave e choque séptico, a caspofungina foi sugerida como droga de primeira escolha e formulação lipossomal da anfotericina B e o voriconazol (em não expostos aos azólicos), como drogas alternativas ( B ) (56) ( D ). (59) Abordagem semelhante foi recomendada pela Sociedade Americana de Doenças Infecciosas, que revisou recentemente as diretrizes para o tratamento de candidíases ( D ). (60) As recomendações do painel de peritos são: • Pacientes com candidemia e não neutropênicos: sugerem o uso de fluconazol [dose de ataque de 800 mg (12mg/kg peso), seguida de 400 mg (6 mg/kg) diariamente ou o uso de uma equinocandina (caspofungina: dose de ataque de 70 mg, seguida de 50mg diariamente ou anidulafungina: dose de ataque de 200 mg, seguida de 100mg diariamente) como terapia inicial para a maioria dos pacientes. Consideram a equinocandina melhor opção se a infecção for por Candida glabrata e o fluconazol se for C. parapsilosis, Formulações convencional (0,5-1,0 mg/kg diariamente) ou lipídicas (3-5 mg/kg diariamente) de anfotericina B são consideradas boas opções na presença de toxicidade por outras drogas ou não disponibilidade das mesmas. • Pacientes com candidemia e neutropênicos: nesses casos recomendam o uso de uma equinocandina ou formulação lipídica de anfotericina B. Em pacientes menos críticos e sem exposição recente aos azólicos, o fluconazol é considerado uma boa opção. • Terapia empírica (pacientes com suspeita de candidíase invasiva): as sugestões assemelham-se àquelas de candidíase comprovada. Apesar da importância da etiologia fúngica nas infecções de corrente sanguínea e da necessidade de terapia precoce, o único estudo aleatorizado avaliando a inclusão de antifúngico ao esquema antimicrobiano amplo no tratamento de pacientes sépticos em terapia intensiva foi publicado em julho de 2008 ( A ). (61) O estudo incluiu pacientes que estavam em uso de terapia antimicrobiana de amplo espectro por pelo menos quatro dias e persistiram com febre. Os pacientes foram alocados aleatoriamente para fluconazol (800 mg ao dia) ou placebo. Cada um deles foi seguido durante quatro semanas. Observaram que somente 44/122 (36%) daqueles que foram alocados para fluconazol e 48/127 (38%) daqueles que foram alocados para placebo manifestaram o desfecho "sucesso" infecção fúngica invasiva; ausência de interrupção por toxicidade; e nenhuma necessidade para antifúngico sistêmico fora do estudo), com risco relativo de 0,95 (IC 95% 0,69-1,32, p=0,78). A principal razão para falha no tratamento foi a ausência de resolução da febre (51% para fluconazol e 57% para placebo). A documentação de candidíase invasiva ocorreu em 5% entre os pacientes alocados para fluconazol e em 9% entre pacientes alocados para placebo (RR 0,57, IC 95% 0,22-1,49). Sete pacientes alocados para fluconazol (5%) e 10 pacientes do grupo placebo (10%) manifestaram eventos adversos que motivaram a interrupção do tratamento. A interrupção por motivo de resultados anormais de exames hepáticos ocorreu em três pacientes que receberam fluconazol (2%) e em cinco pacientes que receberam placebo (4%). Em função dos resultados acima, os autores concluíram que, em adultos críticos com fatores de risco para candidíase invasiva, o tratamento empírico com fluconazol não melhora claramente o desfecho, quando comparado ao tratamento com placebo. Recomendação • Embora a incidência de infecções fúngicas, particularmente por Candida, seja alta, não há evidência que suporte a indicação de antifúngicos na abordagem empírica do paciente séptico. A adição de fluconazol em pacientes que não apresentavam resposta a antimicrobianos de amplo espectro não se mostrou superior ao placebo em um estudo prospectivo, porém poucos pacientes apresentavam candidemia em ambos os braços. Assim, não se pode excluir o potencial benefício de terapêutica empírica e novos estudos avaliando maior casuística e outros antifúngicos são necessários. Considerando a alta incidência de infecções da corrente sanguínea por Candida sp e a importância do início precoce da terapia, o uso empírico de antifúngicos pode ser considerado em pacientes com risco para infecções por esse agente. A elevada sensibilidade de Candida sp ao fluconazol nos isolados de hemoculturas em estudo multicêntrico nacional, associada ao baixo custo e toxicidade da droga, pode embasar a escolha deste antifúngico como opção terapêutica. Todavia, na terapêutica de infecção estabelecida ou suspeita por Candida sp em pacientes graves, recentes revisões indicam o uso de equinocandinas como primeira opção, e as formulações de anfotericina B como alternativas. Final de elaboração: Julho de 2009. Revisada em: Dezembro de 2010. Conflitos de interesse: Décio Diament participa de estudos clínicos patrocinados pelos Laboratórios Schering-Plough, Pharmasset e Janssen. Essa diretriz faz parte do projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira. Publicada previamente. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/60.pdf,

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Qual a bactéria que causa sepse?

RESUMO OBJETIVO: Buscou-se no presente trabalho identificar os principais patógenos envolvidos em infecçoes em pacientes queimados, bem como enfatizar a relevância do diagnóstico adequado para o tratamento de sepse. MÉTODO: Para a realizaçao do presente trabalho, foi feito levantamento bibliográfico de caráter exploratório e obtidos 33 estudos relevantes.

  • A coleta de informaçoes ocorreu nos meses de março a novembro de 2016.
  • RESULTADOS: Dentre os principais patógenos presentes em queimados, que podem gerar quadro de sepse, estao Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter sp, Candida albicans e Proteus sp,
  • Esses podem, ou nao, estar relacionados à própria microbiota do paciente.

O processo de infecçao, com perda da primeira linha de defesa imunológica, deixa o organismo suscetível à entrada e instalaçao de microrganismos. O tratamento da sepse depende de fatores relevantes, que incluem a gravidade da lesao e o agente causador da infecçao.

CONCLUSAO: O risco de ocorrência de sepse, associada às infecçoes em queimados nas unidades de tratamento intensivo, pode ser reduzido com o diagnóstico adequado e acompanhamento do paciente. Palavras-chave: Infecção. Unidades de Queimados. Sepse. ABSTRACT OBJECTIVE: This article aimed to identify the main pathogens involved in infections in burned patients, as well as to emphasize the relevance of the appropriate diagnosis for the treatment of sepsis.

METHODS: For the accomplishment of the present work, it was carried out a bibliographic survey of exploratory character and 33 relevant studies were obtained. Data collection was carried out from March to November 2016. RESULTS: Among the main pathogens present in burnt patient related with sepsis are Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter sp, Candida albicans and Proteus sp,

  • These pathogens may or may not be related to the patients microbiota.
  • The infection process, with loss of the first line of immune defense, leaves the organism susceptible to the entry and installation of microorganisms.
  • Treatment of sepsis depends on relevant factors including the severity of the lesion and the agent of the infection.

CONCLUSION: The risk associated with sepsis in burned patients may be reduced with appropriate diagnosis and monitoring. Keywords: Infection. Burn Units. Sepsis. INTRODUÇAO A pele, o maior órgao do corpo humano, é a primeira defesa física contra infecçoes por microrganismos.

Devido à presença dos pelos e dos ácidos graxos provenientes de secreçoes das glândulas cutâneas que contêm propriedades antissépticas e de hidrataçao, a pele propicia um ambiente impróprio ao desenvolvimento de alguns microrganismos 1, A microbiota residente da pele é composta por um conjunto de microrganismos que a habitam em uma relaçao de mutualismo com papel de proteger e impedir que patógenos se instalem.

A diminuiçao de microbiota, o aumento de colonizaçao proveniente de fatores externos e internos, e a imunidade comprometida, bem como a quebra de barreiras físicas, permitem que componentes dessa microbiota penetrem na circulaçao ou no tecido circunscrito, propiciando um ambiente apropriado a infecçao por microrganismos, e risco de progressao para um quadro mais grave, como infecçao generalizada 2,3,

  1. O paciente queimado é considerado imunossuprimido, pois ocorre uma série de alteraçoes orgânicas que acabam modificando o sistema imunológico, ocasionando necrose tecidual, gerando um meio extremamente nutritivo para o crescimento microbiano.
  2. A perda da integridade da pele e o desequilíbrio do pH cutâneo possibilitam a entrada e instalaçao de microrganismos oportunistas e, dependendo do fator gerador da queimadura, a microbiota residente é eliminada, nao exercendo seu papel de proteçao.

As principais complicaçoes dos pacientes queimados sao distúrbios respiratórios, cardíacos, sanguíneos, renais ou gastrointestinais, transtornos emocionais, infecçao 2-4, bem como sepse, uma das principais causas de morte em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) 2,3,5,

Nos centros de tratamento de queimados, mais da metade dos óbitos sao decorrentes de infecçoes causadas por microrganismos oportunistas em queimados. Os principais sítios de infecçao sao: a corrente sanguínea, a ferida resultante da queimadura e o pulmao, respectivamente 2,6, Segundo Coutinho et al.2, a incidência de sepse em queimados é mais elevada que em pacientes internados em UTI.

Nesse estudo, foram analisados 171 pacientes, com média da área de superfície corporal queimada de 28%. Desses pacientes, 67% apresentaram pelo menos um episódio de sepse clinicamente comprovada. Os fatores de risco para maior mortalidade foram principalmente a idade, o gênero feminino e a área de superfície corporal queimada.

  1. A mortalidade por queimaduras graves pode alcançar 15%.
  2. Pacientes que possuem área queimada menor que 20% da extensao corporal têm cerca de 50% de probabilidade de desenvolver sepse.
  3. Este fato está relacionado a fatores como a imunossupressao decorrente da lesao térmica, a possibilidade de translocaçao bacteriana gastrointestinal, a internaçao prolongada e o uso inadequado dos antibióticos, levando ao surgimento de bactérias multirresistentes.

O uso de cateteres, sondas e tubos, ou seja, procedimentos invasivos de diagnósticos e terapêuticos que acabam alterando as defesas naturais do hospedeiro contra a infecçao, também contribui para o desenvolvimento da sepse no paciente queimado 4,7, O presente trabalho teve como objetivo descrever os principais patógenos envolvidos na colonizaçao microbiana em pacientes queimados, em especial nos quadros de sepse, bem como as principais medidas de controle que estao associadas à contençao desse tipo de infecçao.

  • MÉTODO O presente trabalho é uma revisao bibliográfica, de caráter narrativo, exploratório e descritivo, buscando identificar e enfatizar o diagnóstico adequado dos principais patógenos envolvidos em infecçoes em pacientes queimados.
  • O levantamento bibliográfico foi delimitado por publicaçoes de casos de infecçoes em queimados, com foco nos casos de sepse.

Foram incluídos trabalhos publicados no período de 2012 a 2016, na forma de artigos da literatura nacional e internacional. Foram realizadas consultas na Biblioteca Virtual de Saúde, Google Acadêmico, PubMed e Scientific Electronic Library Online (SciELO).

Os artigos de maior relevância ao estudo foram selecionados com base nos seguintes descritores: queimaduras, infecçao, sepse, queimados, agentes de controle de microrganismos, unidades de queimados. A coleta de informaçoes ocorreu nos meses de março a outubro de 2016. Como critério de inclusao, foram considerados trabalhos publicados preferencialmente de 2011 a 2016, que abordassem assuntos pertinentes à pesquisa.

Foram encontrados 229 artigos, dos quais foram selecionados 33 de acordo com sua relevância parcial para a composiçao do presente trabalho. Foi realizada leitura minuciosa dos artigos encontrados no levantamento bibliográfico, ordenados de acordo com os assuntos descritos na publicaçao.

  • RESULTADOS Os principais patógenos associados com a sepse em queimados De acordo com a nova definiçao, a sepse é uma disfunçao orgânica potencialmente fatal, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro frente à infecçao.
  • A disfunçao orgânica pode ser associada a uma mortalidade intra-hospitalar maior que 10%.

Já o choque séptico é uma complicaçao de sepse em que profundas anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas e estao associadas a um risco de mortalidade aumentado, superior a 40%. Pacientes adultos com suspeita de infecçao podem ser rapidamente identificados como sendo mais propensos a ter desfechos desfavoráveis típicos da sepse se tiverem pelo menos dois dos seguintes critérios clínicos: frequência respiratória de 22/min ou superior, alteraçao mental ou pressao arterial sistólica de 100 mmHg ou inferior 8,

  • A sepse ativada por uma infecçao é uma síndrome clínica causada pela resposta do sistema imunológico e de coagulaçao.
  • A sepse com choque é uma condiçao potencialmente fatal caracterizada por pressao arterial baixa e disfunçao ou falha orgânica.
  • A sepse é uma das principais causas de morte em pacientes queimados.

Em queimaduras que compreendem mais de 40% do tecido corporal, a incidência de óbito é de 75%, muitos associados à sepse. Além da hospitalizaçao prolongada e procedimentos invasivos, outros fatores podem contribuir para que este quadro ocorra, como translocaçao gastrintestinal, extensa colonizaçao cutânea, disfunçoes do sistema imune, entre outras 2,

  1. Nos últimos anos, a sepse associada a queimados se mostrou secundária, relacionada às infecçoes como pneumonia ou decorrente de cateter, e nao associada à queimadura em si.
  2. Duas condiçoes clínicas podem ser descritas na sepse: sepse grave e choque séptico 9,
  3. O termo sepse grave se emprega quando a sepse está associada com manifestaçoes de disfunçao orgânica e hipoperfusao tecidual, juntamente de ácido láctico, oligúria, disfunçao nos níveis de consciência e hipotensao arterial.

O choque séptico é caracterizado quando ocorre hipotensao ou hipoperfusao ocasionada pela sepse, necessitando de uma reanimaçao volêmica adequada e administraçao de agentes vasopressores. Quando ocorre uma lesao no tecido cutâneo, um volume significativo de fluidos é extravasado e também acontece a liberaçao de diversos mediadores inflamatórios.

  • Tais mediadores, quando liberados na corrente sanguínea, podem causar a sepse e falência múltipla dos órgaos.
  • Geralmente, queimaduras causadas por chamas têm maior probabilidade em causar sepse, já que este agente produz uma profunda e extensa lesao comparada aos demais 10-12,
  • A sepse causada por queimaduras pode resultar da colonizaçao de queimaduras, especialmente em casos de grande área superficial.

A mortalidade por queimaduras graves pode ser alta, chegando a 15%. A reduçao da infecçao bacteriana diminui a morbidade e a mortalidade. Existem técnicas quantitativas e semiquantitativas para monitorar a carga bacteriana sobre as feridas 13, Nos centros de tratamento de queimados as infecçoes que comumente ocorrem sao, respectivamente, infecçao da ferida decorrente da queimadura, infecçao na corrente sanguínea, pneumonia e infecçoes no trato urinário.

Dentre os microrganismos existentes, os que colonizam com maior frequência as queimaduras sao: S. aureus, Staphylococcus coagulase negativo, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Acinetobacter sp, Escherichia coli e Enterococcus faecalis, Entre os fungos, destacam-se Candida albicans e Aspergillus sp 6,

Nesses patógenos mais comumente associados à infecçao de feridas por queimadura, destacam-se alguns fatores de virulência relacionados à facilitaçao da adesao, como fímbrias e outras adesinas, flagelos que conferem motilidade, produçao de enzimas e toxinas que facilitam a invasao.

Pseudomonas aeruginosa, por exemplo, possuem adesinas, pili, flagelos e lipopolissacarídeos que influenciam na adesao e aquisiçao de nutrientes; além da resistência intrínseca a antimicrobianos, o que dificulta o tratamento. O Staphylococcus aureus, por sua vez, possui um conjunto de diferentes fatores de virulência, o que facilita a sua adesao ao tecido, a evasao do sistema imune e a destruiçao de células hospedeiras e tecidos, incluindo a proteína A e a enzima coagulase.

A formaçao de biofilme nos cateteres tem um papel importante nas infecçoes devido ao fato de as bactérias estarem protegidas em um ambiente que mantém a proximidade entre elas, possibilitando a troca de material genético, e dessa forma facilitando a ocorrência de mudanças fenotípicas e a produçao de fatores de virulência 14-16,

  1. Pseudomonas aeruginosa Estima-se que em média 38,4% das infecçoes sao causadas por P.
  2. Aeruginosa, um bacilo Gram negativo aeróbico.
  3. Em pacientes queimados, podem causar desde bacteremia até pneumonia.
  4. As principais fontes de infecçoes podem ser representadas pela própria cama do paciente, água, flores, grades da cama e também pelo contato com outras pessoas, já que alguns indivíduos possuem essa bactéria na sua microbiota normal.

Esse patógeno possui grande resistência ao tratamento com antimicrobianos devido às proteínas porinas presentes em sua parede celular, que eliminam o antibiótico da célula antes de ele fazer efeito. Outro fator de virulência é a formaçao de uma matriz exopolissacarídica mucoide que envolve as células e fixa umas às outras, formando um biofilme, onde as bactérias ficam protegidas das açoes dos antimicrobianos.

  • A liberaçao de toxinas como elastase, protease alcalina, citotoxina, fosfolipase C e rhamnolipídio tem sido considerada as causadoras dos danos teciduais causadas por P.
  • Aeruginosa,
  • Além disso, essas bactérias possuem flagelos, que sao características morfológicas que facilitam a invasao das camadas mais profundas em pacientes queimados 14,16-18,
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Staphylococcus aureus Outro microrganismo que frequentemente causa infecçoes em pacientes queimados é coco Gram positivo S. aureus. Esses patógenos têm como importante fator de virulência a capacidade de produzir a enzima catalase, que degrada H 2 O 2 em O 2 e H 2 O.

O peróxido de hidrogênio é uma das principais substâncias microbicidas produzidas pelos neutrófilos, e a produçao da enzima catalase impede a eliminaçao do S. aureus por essa via. Outro fator de virulência é a liberaçao de produtos que destroem a matriz extracelular, essencial para a cicatrizaçao de feridas em queimaduras.

O S. aureus penetra na pele e o tecido cutâneo adjacente que nao foi atingido diretamente pela queimadura. Com isso, formam-se abscessos com espaçamento das paredes, o que impede que o sistema imunológico se defenda. Além disso, prejudica a terapia antimicrobiana, o que pode levar a uma disseminaçao hematogênica da infecçao 19,

  • O S. aureus é um dos patógenos que estao relacionados com a lentidao na cicatrizaçao da ferida, sendo necessárias intervençoes cirúrgicas e maior tempo de internaçao.S.
  • Aureus tem a capacidade de codificar diversas proteínas que interagem com componentes da matriz celular de seres humanos.
  • Tais componentes reconhecem moléculas adesivas, o que torna essa bactéria uma das mais comuns colonizadoras de feridas de queimaduras 15-17,20,

Acinetobacter baumannii O Acinetobacter baumannii é um microrganismo nao fermentador, responsável por cerca de 10% dos casos de infecçoes em queimados. Quando a infecçao está associada à ferida, 46% dos pacientes desenvolvem infecçao sistêmica e, destes, 38% vao a óbito 19,

Embora sua patogenicidade nao seja elevada, tem sido reportado que esta espécie pode ocasionar maceraçoes em enxertos de pele.A. baumannii pode ser adquirido de forma endógena pela microbiota ou transmitido de fontes exógenas. As possíveis formas de transmissao podem ser as maos, e equipamentos que entram em contato com o paciente, como o estetoscópio, onde o microrganismo pode sobreviver até um dia se a esterilizaçao nao for feita de forma adequada 17,18,21,

Candida sp. A Candida sp. é o principal fungo encontrado na ferida de pacientes queimados. É um microrganismo saprófito considerado inofensivo quando coloniza apenas a ferida. Porém, quando invade determinados tecidos ou a corrente sanguínea, a taxa de letalidade aumenta consideravelmente.

Este microrganismo possui diversos fatores de virulência, tais como, produçao de enzimas extracelulares (fosfolipase e proteinase), capacidade de adesao, formaçao de biofilme, polimorfismo, atividade hemolítica e variabilidade genotípica. A incidência desse patógeno aumenta com o tempo de internaçao prolongada, principalmente se ultrapassar três semanas, com o uso rotineiro de antimicrobianos e em lesoes extensas nao cobertas por enxertos 22,

Proteus mirabilis Proteus mirabilis é uma bactéria Gram negativa, cuja toxicidade ainda é motivo de investigaçoes. Uma das possibilidades ligadas a esta bactéria é a toxicidade associada aos metabólicos provenientes do metabolismo da ureia. Outra hipótese provém da resposta do hospedeiro para outros metabólitos da bactéria, como a enzima proteolítica 17,

  • DISCUSSAO O tecido desvitalizado é um ambiente propício para a colonizaçao microbiana e possui açao imunodepressora, que ocorre devido à reduçao de fatores importantes como os linfócitos T, células natural killer e fagocitose, gerando um aumento na resposta metabólica e fisiológica.
  • Algumas medidas devem ser adotadas para prevenir que nao haja infecçao, dentre elas, a lavagem da ferida, que favorece a remoçao do exsudato e do tecido necrosado, sendo considerada uma açao importante no tratamento.

A remoçao do tecido desvitalizado deve ser feita o mais breve possível, já que a crosta formada é um meio de cultura rico para diversos microrganismos e também possui funçao imunodepressora, ou seja, funciona como um abscesso plano que pode ser facilmente colonizado, caso nao ocorra a remoçao do tecido 6,

Para o tratamento das infecçoes em queimados, vários fatores devem ser levados em consideraçao para a escolha do procedimento correto, como, por exemplo, a gravidade da lesao, localizaçao da mesma, sua extensao, profundidade, o estado nutricional do paciente, faixa etária, agente causador, ocorrência de infecçao ou nao e presença de doenças crônicas degenerativas 13,23,24,

Para maximizar o benefício da terapia antimicrobiana rápida e evitar o risco do uso inadequado de agentes antimicrobianos, os pacientes com suspeita de sepse devem ser rapidamente diferenciados dos pacientes com síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) 25,

  1. O início precoce do tratamento terapêutico é o ponto mais relevante na terapia da sepse.
  2. As técnicas utilizadas para a detecçao de patógenos sao cultura por swab e a biópsia da lesao.
  3. Vale ressaltar que o uso de antibióticos tópicos utilizados pouco antes da coleta podem inibir o crescimento dos microrganismos.

Esse teste tem correlaçao com a biópsia, também um método qualitativo e quantitativo. Porém, esse pode apresentar um resultado falso-negativo devido à presença de microrganismos abaixo da escara ou na profundidade da lesao. A biópsia é um método invasivo e, devido a esse fato, é útil para o controle da vigilância da epidemiologia 7,11,12,26,

  • A detecçao de patógenos com base na reaçao em cadeia da polimerase (PCR) pode reduzir o tempo início da terapia adequada 12,
  • A luz da crescente incidência de infecçoes e patógenos resistentes, propomos voltar ao básico e minimizar infecçoes por prevençao.
  • Prevenir a infecçao é o mais seguro para os pacientes por uma abordagem multimodal.

O entendimento da transmissao de patógenos dentro da UTI e da sala de cirurgia pode trazer uma reduçao dos riscos para os pacientes. CONCLUSAO A perda da primeira linha de defesa imunológica em queimados expoe o organismo, deixando-o suscetível à entrada de microrganismos e a instalaçao destes, levando a outros processos bioquímicos e orgânicos, com risco de sepse.

Como controle da infecçao fazem-se necessários exames microbiológicos, para determinar os microrganismos colonizadores. Os principais patógenos encontrados na sepse foram Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Proteus mirabilis e Candida sp, Estes apresentam fatores de virulência que associados à imunossupressao do paciente levam a infecçao e sepse.

O presente trabalho permite compreender a importância da prevençao das infecçoes associadas a queimaduras. Ainda, a humanizaçao do tratamento, com respeito a história de vida do paciente, deve ser considerada. O levantamento de dados demonstra o risco associado com a infecçao em queimados, que ocorrem frequentemente nas unidades de tratamento.

  • O diagnóstico correto e rápido melhora a qualidade de vida dos pacientes.
  • PRINCIPAIS CONTRIBUIÇOES • Descriçao dos principais patógenos encontrados nas infecçoes na queimadura, entre os quais Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Proteus mirabilis e Candida sp,
  • Descriçao da necessidade de controle da infecçao, com exames microbiológicos periódicos, para determinar microrganismos frequentemente colonizadores da queimadura.

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  5. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2016.
  6. Disponível em: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-do-paciente-relatorio-sobre-autoavaliacao-para-higiene-das-maos 18.

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  2. Ann Epidemiol.2016;26(1):66-70.
  3. Recebido em 7 de Novembro de 2016,
  4. Aceito em 4 de Dezembro de 2016,
  5. Local de realização do trabalho: Faculdade de Americana (FAM), Biomedicina, Americana, SP, Brasil.

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver.

Qual melhor antibiótico para sepse?

Vancomicina* 30mg/kg/dose (após 15 – 20mg/kg/ 12/12h) + Piperacilina Tazobactam 4,5g 6/6h ou Meropenem ou Cefepime.

Quando o corpo entra em sepse?

Fale Conosco Fale Conosco Profissionais Da Saúde Termos De Uso Política De Privacidade Sitemap Home Notícias Últimas notícias Você sabe o que é sepse e como pode ser evitada? Você sabe o que é sepse e como pode ser evitada? 15/01/2020 Quando nosso corpo se depara com uma infecção, ele gera uma resposta inflamatória que pode levar a uma série de complicações.

Essa é a chamada sepse, conhecida popularmente como infecção generalizada. A sepse é a maior causa de morte nas UTIs, chegando a 65% dos casos, no Brasil. Entenda como essa doença se desenvolve e quais as formas de prevenção e diagnóstico. Como e por que a sepse se desenvolve? O corpo humano está sempre se defendendo de agentes externos que podem causar algum dano, como toxinas, bactérias, fungos e vírus.

Toda agressão ao organismo provoca uma reação, mas na maioria das vezes, e em condições normais de saúde, é possível se defender desses agentes sem sentir nenhum efeito. Quando a infecção é muito grave, geralmente causada por bactérias e vírus, o corpo lança mecanismos de defesa que prejudicam as funções vitais.

Pulmões; Abdômen (apendicite, diarreia infecciosa, infecções no pâncreas e fígado, peritonite); Infecções urinárias e renais; Pele (feridas, erisipela, aberturas para introduzir sondas e cateteres); Meningite.

Como a sepse é diagnosticada? Quanto mais tempo levar o diagnóstico, maiores as chances de a sepse levar à morte. O médico avalia o quadro clínico da pessoa e faz exames de cultura de urina, secreções e sangue para investigar de onde vem a infecção. É importante ficar atento aos sinais e sintomas da sepse para procurar ajuda o quanto antes: – Queda da pressão arterial; -Temperatura acima de 38ºC ou abaixo de 36ºC; – Diminuição do volume de urina; – Falta de ar; – Aumento da frequência cardíaca; – Sonolência, confusão mental e/ou agitação; – Fraqueza extrema; – Vômito.

A sepse é a maior causa de morte nas UTIs e os grupos que estão mais expostos aos riscos de mortalidade em decorrência da doença são: – Pessoas que já estão internadas em UTIs ou hospitalizadas por muito tempo; – Idosos; – Crianças até um ano de idade; – Pessoas com doenças crônicas, como AIDS, diabetes, câncer, insuficiência hepática, cardíaca e/ou renal; – Transplantados; – Pessoas com grandes feridas causadas por trauma ou queimadura.

Devido à gravidade, a sepse deve ser tratada ao mesmo tempo em que é feita a investigação da infecção. Algumas vezes, os exames não ficam prontos rápido ou não trazem resultados conclusivos, mas o tratamento não pode esperar. Os medicamentos usados são antibióticos e, em casos mais graves e com risco de falência de órgãos, o paciente é tratado na UTI e pode precisar de medicação para manter os níveis da pressão arterial.

Como prevenir a sepse? As infecções que podem causar a sepse não são adquiridas só em hospitais, portanto os cuidados devem ser mantidos em qualquer situação: – Lavar as mãos e punhos com sabão ou álcool ao chegar da rua, visitar pessoas doentes ou hospitais; – Manter a caderneta de vacinação em dia; – Não se medicar por conta própria, principalmente antibióticos.

As bactérias de seu organismo podem adquirir resistência a eles e não haver melhora do quadro em casos de necessidade. Referências

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Tem como reverter uma infecção generalizada?

Cura da sepse – Em Quanto Tempo A Sepse Pode Matar De acordo com o Instituto Latino Americano de Sepse, a sepse é a principal causa de morte nas Unidades de Terapia Intensiva. A sepse, apesar de ser uma condição extremamente grave, apresenta cura, Entretanto, para que o tratamento seja eficiente, é fundamental que ele comece o mais breve possível. A sepse é responsável por mais de 20% dos custos totais de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

O que pode evoluir para sepse?

A sepse é um conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção. A sepse era conhecida antigamente como septicemia ou infecção no sangue. Hoje é mais conhecida como infecção generalizada. Na verdade, não é a infecção que está em todos os locais do organismo.

Por vezes, a infecção pode estar localizada em apenas um órgão, como por exemplo, o pulmão, mas provoca em todo o organismo uma resposta com inflamação numa tentativa de combater o agente da infecção. Essa inflamação pode vir a comprometer o funcionamento de vários orgãos do paciente. Esse quadro é conhecido como disfunção ou falência de múltiplos órgãos.

Quem tem mais risco de adquirir sepse? Prematuros; crianças abaixo de um ano; idosos acima de 65 anos; pacientes com câncer, AIDS ou que fizeram uso de quimioterapia ou outros medicamentos que afetam as defesas do organismo, pacientes com doenças crônicas como insuficiência cardíaca, insuficiência renal, diabetes; usuários de álcool e drogas e pacientes hospitalizados que utilizam antibióticos, cateteres ou sondas.

Mas, atenção: qualquer pessoa pode ter sepse. Como a sepse pode ser diagnosticada? Embora não existam sintomas específicos, todas as pessoas que estão passando por uma infecção e apresentem febre, aceleração dos batimentos do coração (taquicardia), respiração mais rápida (taquipneia), fraqueza intensa e tonteiras e pelo menos um dos sinais de gravidade, como pressão baixa, diminuição da quantidade de urina, falta de ar, sonolência excessiva ou confusão (principalmente os idosos) devem procurar imediatamente um serviço de emergência ou o seu médico.

Quais os tipos de infecção que podem evoluir para sepse? Qualquer tipo de infecção, leve ou grave, pode evoluir para sepse. As mais comuns são pneumonia, infecções abdominais e infecções urinárias. Por isso, quanto menor o tempo com a infecção, menor a chance de surgimento da sepse.

  1. Tratamento: As primeiras horas de tratamento são as mais importantes.
  2. Os pacientes devem receber antibioticoterapia adequada o mais rápido possível.
  3. Culturas de sangue, bem como outras culturas de locais sob suspeita de infecção, devem ser colhidos em uma tentativa de detectar o agente causador da doença.

A sepse é uma emergência médica e seu tratamento deve ser priorizado. A sepse hoje é a principal responsável por óbitos dentro de nossos hospitais. Estima-se cerca de 670 mil no Brasil por ano. Ao contrário do que se pensa, sepse não é um problema só para pacientes já internados em hospitais.

Como curar sepse grave?

Como é o tratamento de Sepse? As primeiras horas de tratamento são as mais importantes, com o paciente entrando no protocolo de sepse, fazendo uso de medicamentos e medidas que diminuam a expansão da sepse, como o uso de antibioticoterapia adequada o mais rápido possível.

É possível reverter um quadro de sepse?

Saúde Sem Complicações #36: Sepse pode ser revertida, mas depende da saúde do paciente e de tratamento precoce 27/10/2020 – Publicado há 3 anos Em Quanto Tempo A Sepse Pode Matar Saúde sem complicações – USP Saúde Sem Complicações #36: Sepse pode ser revertida, mas depende da saúde do paciente e de tratamento precoce O podcast desta semana recebe a professora e enfermeira Angelita Maria Stabile, do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP) da USP, para falar sobre infecções e sepse.

A professora explica que as infecções são caracterizadas pela invasão de microrganismos patogênicos (bactérias, vírus, fungos ou protozoários) no corpo. Já as inflamações, comumente confundidas com as infecções, são, na verdade, respostas do organismo, provocadas pelo próprio sistema imunológico, a algum tipo de agressão como cortes, queimaduras e pancadas, por exemplo.

Angelita diz que as infecções são muito comuns e também que apresentam graus de gravidade diferentes. Variam desde uma simples unha encravada até infecções que já se iniciam de maneira grave, como a meningite bacteriana ou pneumonia. A gravidade das infecções, segundo a professora, é definida por fatores como o tipo de microrganismo causador da infecção, a demora para iniciar o tratamento e também a qualidade do sistema imunológico do paciente.

  • E os tratamentos dependem da causa e do local da infecção.
  • As infecções causadas por bactérias são tratadas por antibióticos e as causadas por fungos, por antifúngicos, e assim por diante.
  • Também pode ser necessária a remoção cirúrgica do foco infeccioso, como nos casos de abscesso, por exemplo.
  • Ao falar sobre a sepse, a professora explica tratar-se de um quadro clínico muito grave, com grande risco de morte, causada por uma resposta desregulada e muito intensa do sistema imunológico a uma infecção.

Angelita conta que, na tentativa de eliminar o microrganismo invasor, o corpo acaba por utilizar toda a sua capacidade imunológica, danificando outras células do corpo. A professora adianta que a sepse não apresenta sintomas específicos, uma vez que são respostas imunológicas e também podem estar relacionadas ao mau funcionamento dos órgãos.

  1. Portanto, os sintomas podem envolver hipotermia ou febre alta, aumento da frequência cardíaca e respiratória, confusão mental e a diminuição da pressão arterial sistólica.
  2. O imp ortante no tratamento da sepse, segundo Angelita, é que seja iniciado o mais rápido possível, logo após o diagnóstico, para evitar a evolução para os quadros mais graves.

O tratamento envolve antimicrobianos, administração de fluidos, como o soro e, em caso de baixa pressão arterial, medicamentos vasopressores. Além disso, Angelita conta que o paciente com sepse geralmente precisa de ventilação mecânica e de uma equipe multiprofissional.

  • O quadro de sepse pode ser revertido, porém, depende de fatores como a qualidade da saúde do paciente, do início precoce do tratamento, da disponibilidade dos leitos de cuidados intensivos, de equipamentos adequados e, também, de profissionais treinados.
  • Para saber mais, ouça o podcast na íntegra no player acima.

: Saúde Sem Complicações #36: Sepse pode ser revertida, mas depende da saúde do paciente e de tratamento precoce

Como fica um paciente com sepse?

Sintomas de sepse – Os sintomas de sepse variam de acordo com o grau de evolução do quadro clínico. Os mais comuns são: febre alta ou hipotermia, calafrios, baixa produção de urina, respiração acelerada dificuldade para respirar, ritmo cardíaco acelerado, agitação e confusão mental. Outros sinais possíveis da síndrome são o aumento na contagem dos leucócitos e a queda no número de plaquetas.

Quando a sepse é grave?

4 – Sepse grave Este é um estágio delicado, em que o organismo já apresentou uma resposta exagerada a infecção atacando até mesmo órgãos que antes estavam saudáveis. O paciente pode começar a apresentar falência de órgãos como fígado, rins, pulmão ou do sistema nervoso central.

Como fica o paciente com sepse?

Sinais e sintomas do sepse e choque séptico – Os sinais e sintomas da sepse podem ser sutis e, com frequência, facilmente confundidos com manifestações de outros distúrbios (p. ex., disfunção cardíaca primária, embolia pulmonar Embolia pulmonar (EP) A embolia pulmonar é a oclusão de artérias pulmonares por trombos que se originam de outro local, classicamente de veias de grosso calibre ou da pelve., delirium Delirium Delirium é um distúrbio agudo, transitório e geralmente reversível, flutuante da atenção, da cognição e do nível de consciência. As causas incluem quase todos os distúrbios ou drogas. O diagnóstico. leia mais ), especialmente em pacientes pós-operatórios.

Na sepse, os pacientes tipicamente têm febre, taquicardia, diaforese e taquipneia; a pressão arterial permanece normal. Outros sinais da infecção causadora podem estar presentes. À medida que a sepse piora ou choque séptico se desenvolve, um sinal precoce, principalmente em idosos ou em pessoas muito jovens, pode ser confusão ou diminuição do estado de alerta.

A pressão arterial cai, mas, mesmo assim, a pele permanece paradoxalmente quente. Depois, os membros se tornam frios e pálidos, com cianose periférica e mosqueamento. A disfunção de órgãos causa sinais e sintomas adicionais específicos do órgão envolvido (p.

Manifestações clínicas Monitoramento de pressão arterial, frequência cardíaca e oxigênio Hematócrito completo com diferencial, painel de eletrólitos e creatinina, lactato Leituras invasivas de pressão venosa central (PVC), PaO2 e saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) Culturas de sangue, urina e outros potenciais locais de infecção, incluindo feridas em pacientes cirúrgicos

Suspeita-se de sepse quando um paciente com uma infecção conhecida desenvolve sinais sistêmicos de inflamação ou disfunção de órgãos. Semelhantemente, um paciente com sinais de inflamação sistêmica inexplicáveis por outros meios deve ter sua infecção avaliada por meio de história, exame físico e exames laboratoriais, incluindo exame de urina e cultura de urina (particularmente em pacientes com catéteres de demora), culturas de sangue e culturas de outros líquidos corpóreos suspeitos.

Em pacientes com suspeita de causa cirúrgica ou oculto de sepse, ultrassonografia, TC ou MR podem ser necessárias, dependendo da origem suspeitada. Os níveis séricos de proteína C-reativa e procalcitonina estão frequentemente elevados na sepse grave e podem facilitar o diagnóstico, mas não são específicos.

Essencialmente, o diagnóstico é clínico. É importante detectar a disfunção de órgãos o mais rápido possível. Vários sistemas de pontuação foram criados, mas a classificação de avaliação sequencial de falência de órgãos (SOFA) e a classificação SOFA rápido (qSOFA) foram validados no tocante a risco de mortalidade e são relativamente simples de usar.

O escore qSOFA baseia-se na pressão arterial, frequência respiratória e e não exige que se aguarde os resultados de exames laboratoriais. Para pacientes com suspeita de infecção que não estão na unidade de terapia intensiva (UTI), o escore qSOFA é um melhor preditor da mortalidade hospitalar do que a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS) e o escore SOFA.

Para pacientes com suspeita de infecção que estão na unidade de terapia intensiva (UTI), o escore SOFA é um melhor preditor da mortalidade hospitalar do que a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e o escore qSOFA ( 1 Referência sobre diagnóstico A sepse é uma síndrome clínica de disfunção de órgãos com risco de vida, causada por uma resposta desregulada a infecções.

Temperatura > 38° C ou < 36° C Frequência cardíaca > 90 batimentos por minuto Frequência respiratória > 20 respirações por minuto ou PaCO2 < 32 mmHg Contagem de leucócitos > 12.000/mL (12 × 10 9 /L), < 4.000/mL (4 × 10 9 /L) ou > 10% de formas imaturas (bandas)

Pacientes com ≥ 2 dos seguintes critérios qSOFA devem ser submetidos a investigação clínica e laboratorial adicional:

Frequência respiratória ≥ 22 respirações por minuto Mentação alterada Pressão arterial sistólica ≤ 100 mm Hg

A classificação SOFA é um pouco mais robusta, mas exige exames laboratoriais (ver tabela ). Hemograma completo, gasometria arterial, radiografia de tórax, eletrólitos séricos, ureia e creatinina, PCO2 e função hepática são monitorados. Níveis séricos de lactato, saturação venosa central de oxigênio (SVCO2), ou ambos, podem ser utilizados para ajudar a orientar o tratamento. A contagem de leucócitos pode estar diminuída ( < 4.000/mcL ) ou aumentada ( > 15.000/mcL [ > 15 × 10 9 /L), e os leucócitos polimorfonucleares (PMNs) podem estar tão baixos quanto 20%. Durante o curso da sepse, a contagem de leucócitos pode aumentar ou diminuir, dependendo da gravidade da sepse ou do choque, do estado imunológicio do paciente e da etiologia da infecção. Uso concomitante de corticoides pode elevar a contagem de leucócitos e, assim, mascarar as mudanças na contagem de leucócitos devidas a tendências na enfermidade. Hiperventilação com alcalose respiratória Alcalose respiratória Alcalose respiratória é a diminuição primária da pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) com ou sem redução compensatória do bicarbonato (HCO3 − ); o pH pode estar alto ou quase. leia mais (baixa PaCO2 e pH arterial aumentado) ocorre precocemente, em parte como compensação de acidemia láctica. Bicarbonato sérico é, geralmente, baixo, e os níveis de lactato sérico e sanguíneo aumentam. Com a progressão do choque, a acidose metabólica piora e o pH do sangue diminui. Insuficiência respiratória hipoxêmica Insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (IRHA, SARA) Define-se insuficiência respiratória hipoxêmica aguda como hipoxemia grave (PaO2 (Ver também Visão geral da ventilação mecânica.) O preenchimento dos espaços aéreos na insuficiência respiratória. leia mais precoce leva a uma razão PaO2:FiO2 diminuída e, às vezes, hipoxemia manifesta com PaO2 < 70 mmHg. Infiltrados difusos podem aparecer na radiografia de tórax, devido a síndrome de desconforto respiratório agudo SDRA Define-se insuficiência respiratória hipoxêmica aguda como hipoxemia grave (PaO2 (Ver também Visão geral da ventilação mecânica.) O preenchimento dos espaços aéreos na insuficiência respiratória. leia mais (SDRA). Habitualmente, a ureia sanguínea e a creatinina aumentam de maneira progressiva, como resultado de insuficiência renal. A bilirrubina e as transaminases podem se elevar, embora insuficiência hepática manifesta seja incomum em pacientes com função hepática básica normal.

1. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al : Assessment of clinical criteria for sepsis: For the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 215(8):762–774, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.0288

Perfusão restaurada com líquidos IV e, às vezes, vasopressores Suporte de oxigênio Antibióticos de amplo espectro Controle da origem Às vezes, outras medidas de suporte (p. ex., corticoides, insulina)

Pacientes com choque séptico devem ser tratados em uma unidade de terapia intensiva (UTI). Os seguintes devem ser monitorados frequentemente (a cada hora):

Estado do volume usando pressão venosa central (PVC), pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP), ultrassonografia seriada e/ou saturação da oxigenação venosa central (ScvO2) Gasometria arterial (GA) Glicemia, lactato e níveis de eletrólitos Função renal

Deve-se medir a saturação arterial de oxigênio continuamente por oximetria de pulso. A excreção de urina, um bom indicador da perfusão renal, deve ser mensurada (em geral, sondas urinárias de demora devem ser evitados, a menos que sejam essenciais). Início de oligúria (p. ex., < cerca de 0,5 mL/kg/hora) ou anúria, ou elevação da creatinina, pode sinalizar insuficiência renal iminente. Líquidos IV são o primeiro método utilizado para restaurar a perfusão. Um cristaloide isotônico balanceado é preferível. Alguns médicos adicionam albumina ao bolo inicial de líquido em pacientes com sepse grave ou choque séptico; a albumina é mais cara do que um cristaloide, mas geralmente é um complemento seguro ao cristaloide. Líquidos à base de amido (p. ex., amido hidroxietílico) estão associados a maior mortalidade e não devem ser usados. Inicialmente, 1 L de cristaloide é administrado rapidamente. A maioria dos pacientes requer um mínimo de 30 mL/kg na primeiras 4 a 6 horas. Entretanto, o objetivo da terapia não é administrar um volume específico de líquido, mas obter reperfusão tecidual sem causar edema pulmonar devido a sobrecarga líquida. As estimativas de reperfusão bem-sucedida incluem ScvO2 e clearance de lactato (isto é, alteração percentual dos níveis séricos de lactato mais de 6 a 8 horas). A SvcO2 alvo é ≥ 70%. O alvo para clearance de lactato é 10 a 20%. O risco de edema pulmonar pode ser controlado otimizando-se a pré-carga; líquidos devem ser administrados até a PVC atingir 8 mm Hg (10 cm de água) ou a POAP alcançar 12 a 15 mm Hg; contudo, pacientes sob ventilação mecânica podem exigir níveis mais elevados de PVC. Frequentemente, a quantidade necessária de líquido ultrapassa muito o volume normal de sangue e pode chegar a 10 L ao longo de 4 a 12 horas. POAP ou ecocardiografia pode identificar limitações da função ventricular esquerda e edema pulmonar incipiente devido a sobrecarga de líquidos. A ultrassonografia à beira do leito também pode ser usada para avaliar o status de volume, incluindo distensão ou colapsabilidade da veia cava inferior (VCI), função cardíaca e presença de edema pulmonar. Se um paciente com choque séptico permanece hipotenso após a PVC ou a POAP ter sido elevada aos níveis alvo, pode-se administrar noradrenalina (em dose altamente individualizada) ou vasopressina (até 0,03 unidades/min) para aumentar a PA média até um mínimo de 65 mmHg. Adrenalina poderá ser adicionada se uma segunda fármaco for necessária. Entretanto, vasoconstrição produzida por doses maiores de dopamina e noradrenalina podem causar hipoperfusão de órgãos e acidose. Antibióticos parenterais devem ser administrados o mais rápido possível após a coleta de amostras de sangue, líquidos corporais e locais de ferimentos para coloração por Gram e cultura. Terapia empírica rápida, iniciada imediatamente após a suspeita de sepse, é essencial e pode salvar a vida. A seleção de antibiótico requer uma suposição fundamentada em conhecimentos teóricos e práticos, com base na origem suspeitada (p. ex., pneumonia, infecção das vias urinárias), cenário clínico, conhecimento ou suspeita de organismos causadores e dos padrões de sensibilidade comuns àquela unidade de internação ou instituição específica, além de resultados prévios de culturas. Tipicamente, cobertura bacteriana de amplo espectro para bactérias Gram-positivas e Gram-negativas é usada inicialmente; pacientes imunocomprometidos também devem receber também um fármaco antifúngico empírico. Há muitos regimes iniciais possíveis; quando disponíveis, tendências institucionais para organismos infecciosos e seus padrões de sensibilidade a antibióticos (antibiogramas) devem ser usados para selecionar o tratamento empírico. Em geral, antibióticos comuns para cobertura Gram-positiva empírica incluem vancomicina e linezolida. A cobertura empírica para Gram-negativos tem mais opções, como as penicilinas de amplo espectro (p. ex., piperacilina/tazobactam), as cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração, os imipenêmicos e os aminoglicosídeos. A cobertura de amplo espectro inicial é estreitada com base nos dados de cultura e sensibilidade. A fonte de infecção deve ser controlada o mais cedo possível. Catéteres IV e urinários e sondas endotraqueais devem ser removidos, se possível, ou trocados. Abscessos precisam ser drenados, e tecidos necróticos e desvitalizados (p. ex., vesícula biliar gangrenosa, infecção de tecido mole necrosado) precisam ser cirurgicamente excisados. Se a excisão não for possível (p. ex., em virtude de comorbidades ou instabilidade hemodinâmica), a drenagem cirúrgica pode ajudar. Se a fonte não for controlada, o estado do paciente continuará a deteriorar-se, a despeito da terapia com antibióticos. A normalização da glicemia melhora o resultado em pacientes criticamente enfermos, mesmo naqueles que não se sabe serem diabéticos, porque a hiperglicemia prejudica a resposta imunitária à infecção. Uma infusão IV contínua de insulina (dose inicial de 1 a 4 unidades/hora) é titulada para manter a glicose entre 110 e 180 mg/dL (7,7 a 9,9 mmol/L). Essa abordagem exige mensuração frequente (p. ex., a cada 1 a 4 horas) da glicose.

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Sepse e choque séptico são síndromes clínicas cada vez mais graves de disfunção orgânica com risco de morte causada por uma resposta desregulada a infecção. Um componente importante é a redução crítica na perfusão tecidual, o que pode levar a uma falência aguda de múltiplos órgãos, incluindo pulmões, rins e fígado. O reconhecimento e tratamento precoces são fundamentais para aprimorar a sobrevivência. Reanimar com líquidos intravenosos e, às vezes, vasopressores titulados para otimizar a saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) e pré-carga, e para diminuir os níveis séricos de lactato. Controlar a fonte de infecção removendo catéteres, tubos e tecido infectado e/ou necrótico e drenando abscessos. Administrar antibióticos de amplo espectro empíricos direcionados aos organismos mais prováveis e mudar rapidamente para fármacos mais específicos, com base nos resultados de cultura e sensibilidade.